Инструкция по применению Ипратропия бромид

Препарат содержит два компонента, обладающих бронхолитической активностью:

ипратропия бромид – М-холиноблокатор, и фенотерол – β -адреномиметик.

2

Бронходилатация при ингаляционном введении ипратропия бромида обусловлена

главным образом, местным, а не системным антихолинергическим действием.

Ипратропия бромид является четвертичным производным аммония, обладающим

антихолинергическими (парасимпатолитическими) свойствами. Препарат тормозит

рефлексы, вызываемые блуждающим нервом, противодействуя влияниям ацетилхолина

1

медиатора, высвобождающегося из окончаний блуждающего нерва. Антихолинергические

средства предотвращают увеличение внутриклеточной концентрации Ca2+, что

происходит вследствие взаимодействия ацетилхолина с мускариновым рецептором,

расположенным на гладких мышцах бронхов. Высвобождение Ca2+ опосредуется

системой вторичных медиаторов, в числе которых входят ИТФ (инозитола трифосфат) и

ДАГ (диацилглицерин).

У пациентов с бронхоспазмом, связанным с хроническими обструктивными

заболеваниями легких (хронический бронхит и эмфизема легких), значительное

улучшение функции легких (увеличение объема форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ ) и

1

пиковой скорости выдоха на 15 % и более) отмечено в течение 15 минут, максимальный

эффект достигался через 1-2 часа и продолжался у большинства пациентов до 6 часов

после введения.

Ипратропия бромид не оказывает отрицательного влияния на секрецию слизи в

дыхательных путях, мукоцилиарный клиренс и газообмен.

Фенотерол избирательно стимулирует β -адренорецепторы в терапевтической дозе.

2

Стимуляция β -адренорецепторов активирует аденилатциклазу через стимуляцию Gs-

2

белка. Стимуляция β -адренорецепторов происходит при использовании высоких доз.

1

Фенотерол расслабляет гладкую мускулатуру бронхов и сосудов и противодействует

развитию бронхоспастических реакций, обусловленных влиянием гистамина, метахолина,

холодного воздуха и аллергенов (реакции гиперчувствительности немедленного тип).

Сразу после введения фенотерол блокирует высвобождение медиаторов воспаления и

бронхообструкции из тучных клеток. Кроме того, при использовании фенотерола в дозе

0,06 мг отмечалось усиление мукоцилиарного клиренса. β-адренергическое влияние

препарата на сердечную деятельность, такое как увеличение частоты и силы сердечных

сокращений, обусловлено сосудистым действием фенотерола, стимуляцией β -

2

адренорецепторов сердца, а при использовании доз, превышающих терапевтические,

стимуляцией β -адренорецепторов. Как и при использовании других β-адренергических

1

препаратов, отмечалось удлинение интервала QT при использовании высоких доз. При

c

использовании фенотерола с помощью дозированных аэрозольных ингаляторов (ДАИ)

этот эффект был непостоянным и отмечался в случае применения доз, превышавших

рекомендуемые. Однако после применения фенотерола с помощью небулайзеров (раствор

для ингаляций во флаконах со стандартной дозой) системное воздействие может быть

выше, чем при использовании препарата с помощью ДАИ в рекомендуемых дозах.

Клиническое значение этих наблюдений не установлено. Наиболее часто наблюдаемым

эффектом агонистов β-адренорецепторов является тремор. В отличие от воздействий на

2

гладкие мышцы бронхов, к системным влияниям агонистов β-адренорецепторов может

развиваться толерантность. Клиническая значимость этого проявления не выяснена.

Тремор является наиболее частой нежелательной реакцией при использовании агонистов

β-адренорецепторов. При совместном применении этих двух активных веществ

бронхорасширяющий эффект достигается путем воздействия на различные

фармакологические мишени. Указанные вещества дополняют друг друга, в результате

усиливается спазмолитический эффект на мышцы бронхов и обеспечивается большая

широта терапевтического действия при бронхолегочных заболеваниях,

сопровождающихся обструкцией дыхательных путей. Взаимодополняющее действие

таково, что для достижения желаемого эффекта требуется более низкая доза β-

адренергического компонента, что позволяет индивидуально подобрать эффективную

дозу при практическом отсутствии нежелательных реакций препарата. При острой

бронхоконстрикции эффект препарата развивается быстро, что позволяет использовать

его при острых приступах бронхоспазма.

Терапевтический эффект комбинации ипратропия бромида и фенотерола является

следствием его местного действия на дыхательных путях. Развитие бронходилатации не

прямо пропорционально фармакокинетическим показателям активных веществ.

После ингаляции в легкие обычно попадает (в зависимости от лекарственной формы и

метода ингаляции) 10-39 % от вводимой дозы препарата. Оставшаяся часть дозы

осаждается на мудштуке, в ротовой полости и ротоглотке. Часть дозы, осевшая в

ротоглотке, проглатывается и поступает в желудочно-кишечный тракт.

Часть дозы препарата, попадающая в легкие, быстро достигает системного кровотока (в

течение нескольких минут).

Отсутствуют доказательства того, что фармакокинетика комбинированного препарата

отличается от таковой каждого из отдельных компонентов.

Фенотерол

Абсорбция

Проглоченная часть дозы метаболизируется до сульфатных конъюгатов. Абсолютная

биодоступность при приеме внутрь низкая (около 1,5 %).

После внутривенного введения свободный и конъюгированный фенотерол составляют в

24-часовом анализе мочи соответственно 15 % и 27 % от введенной дозы. Общая

системная биодоступность ингалируемой дозы фенотерола оценивается в 7 %.

Распределение

3

Кинетические параметры, описывающие распределение фенотерола, рассчитаны по

концентрации в плазме после в/в введения. После в/в введения профили плазменная

концентрация-время могут быть описаны 3-камерной фармакокинетической моделью,

согласно которой период полувыведения составляет примерно 3 час. В этой 3-камерной

модели кажущийся объем распределения фенотерола в равновесном состоянии (V )

dss

составляет приблизительно 189 л (≈ 2,7 л/кг).

Около 40 % фенотерола связывается с белками плазмы.

Доклинические исследования показали, что фенотерол и его метаболиты не проникают

через гематоэнцефалический барьер.

Элиминация

Общий клиренс фенотерола – 1,8 л/мин, почечный клиренс – 0,27 л/мин. Суммарная

почечная экскреция (в течение 2 дней) меченой изотопом дозы (включая исходное

соединение и все метаболиты) составляла после внутривенного введения 65 %. Общая

меченая изотопом доза, выделявшаяся через кишечник, составляла после внутривенного

введения 14,8 %, после приема внутрь – 40,2 % в течение 48 часов. Общая меченая

изотопом доза, выделявшаяся через почки, составляла после приема внутрь около 39 %.

Ипратропия бромид

Абсорбция

Суммарная почечная экскреция (в течение 24 часов) исходного соединения составляет

примерно 46 % от величины внутривенно вводимой дозы, менее 1 % от величины дозы,

применяемой внутрь, и примерно 3-13 % от величины ингаляционной дозы препарата.

Исходя из этих данных, рассчитано, что общая системная биодоступность ипратропия

бромида, применяемого внутрь и ингаляционно, составляет 2 % и 7-28 % соответственно.

Таким образом, влияние проглатываемой части ипратропия бромида на системное

воздействие незначительно.

Распределение

Кинетические параметры, описывающие распределение ипратропия бромида,

вычислялись на основании его концентраций в плазме после внутривенного введения.

Наблюдается быстрое двухфазное снижение концентрации в плазме. Кажущийся объем

распределения в равновесном состоянии (V ) составляет примерно 176 л (≈ 2,4 л/кг).

dss

Препарат связывается с белками плазмы в минимальной степени (менее чем на 20 %).

Доклинические исследования показали, что ипратропия бромид, являющийся

четвертичным производным аммония, не проникает через гематоэнцефалический барьер.

Элиминация

Период полувыведения в конечной фазе составляет примерно 1,6 часа.

4

Общий клиренс ипратропия бромида составляет 2,3 л/мин, а почечный клиренс –

0,9 л/мин. После внутривенного введения примерно 60 % дозы метаболизируется путем

окисления, главным образом в печени.

Суммарная почечная экскреция (в течение 6 дней) меченой изотопом дозы (включая

исходное соединение и все метаболиты) составляла после внутривенного введения 72,1 %,

после прием внутрь – 9,3 %, а после ингаляционного применения – 3,2 %. Общая меченая

изотопом доза, выделявшаяся через кишечник, составляла после внутривенного введения

6,3 %, после приема внутрь – 88,5 %, а после ингаляционного применения – 69,4 %. Таким

образом, экскреция меченой изотопом дозы после внутривенного введения

осуществляется, в основном, через почки. Период полувыведения исходного соединения и

метаболитов составляет 3,6 часа. Основные метаболиты, выводящиеся с мочой,

связываются с мускариновыми рецепторами слабо, и считаются неактивными.

Беременность

Препарат противопоказан в I триместре беременности.

Существующий клинический опыт показал, что фенотерол и ипратропия бромид не

оказывают отрицательного действия на беременность. Тем не менее, при использовании

этих препаратов во время беременности должны соблюдаться обычные меры

предосторожности (II и III триместры). Следует принимать во внимание ингибирующее

влияние фенотерола на сократимость матки.

Период грудного вскармливания

Доклинические исследования показали, что фенотерол может проникать в грудное

молоко. В отношении ипратропия бромида такие данные не получены. Существенное

воздействие ипратропия бромида на грудного ребенка, особенно в случае применения

препарата в виде аэрозоля, маловероятно. Тем не менее, учитывая способность многих

лекарственных препаратов проникать в грудное молоко, при назначении препарата

Ипратропия бромид + Фенотерол женщинам, кормящим грудью, следует соблюдать

осторожность.

Фертильность

Отсутствуют клинические данные о влиянии фенотерола, ипратропия бромида или их

комбинации на фертильность. Доклинические исследования не показали влияния

ипратропия бромида и фенотерола на фертильность.

Ингаляционно.

Раствор для ингаляций следует использовать только для ингаляций (с подходящим

небулайзером) и не применять перорально.

Рекомендуемая доза должна разводиться 0,9 % раствором натрия хлорида до конечного

объема, составляющего 3-4 мл, и применяться (полностью) с помощью небулайзера.

Раствор для ингаляций Ипратропия бромид + Фенотерол не должен разводиться

дистиллированной водой. Разведение раствора должно осуществляться каждый раз перед

применением; остатки разведенного раствора следует уничтожать.

Разведенный раствор следует использовать сразу после приготовления. Длительность

ингаляции может контролироваться по расходованию разведенного раствора.

Раствор для ингаляций Ипратропия бромид + Фенотерол может применяться с

использованием различных коммерческих моделей небулайзеров. Доза, достигающая

легких, и системная доза зависят от типа используемого небулайзера и могут быть выше,

6

чем соответствующие дозы при использования дозированного аэрозоля (что зависит от

типа ингалятора). При использовании централизованной кислородной системы раствор

лучше применять при скорости потока 6-8 литров в минуту.

Необходимо следовать инструкции по применению, обслуживанию и чистке небулайзера.

Лечение должно проводиться под медицинским наблюдением (например, в условиях

стационара). Лечение в домашних условиях возможно только после консультации с

врачом в тех случаях, когда быстродействующий β-антагонист в низкой дозе

недостаточно эффективен. Также раствор для ингаляций может быть рекомендован

пациентам в случае, когда аэрозоль для ингаляций не может использоваться или при

необходимости применения более высоких доз. Доза должна подбираться индивидуально,

в зависимости от остроты приступа. Лечение обычно должно начинаться с наименьшей

рекомендуемой дозы и прекращаться после того, как достигнуто достаточное уменьшение

симптомов.

Режим дозирования

Рекомендуются следующие дозы:

Взрослые (включая пожилых людей)

Острые приступы бронхоспазма

В зависимости от тяжести приступа дозы могут варьировать от 1 мл (1 мл = 20 капель) до

2,5 мл (2,5 мл = 50 капель). В особо тяжелых случаях возможно применение доз,

достигающих 4 мл (4 мл = 80 капель).

Дети

Подростки старше 12 лет

Режим дозирования аналогичен таковому у взрослых.

Дети в возрасте 6-12 лет

Острые приступы бронхиальной астмы

В зависимости от тяжести приступа дозы могут варьировать от 0,5 мл (0,5 мл = 10 капель)

до 2 мл (2 мл = 40 капель).

Дети в возрасте младше 6 лет (масса тела которых составляет менее 22 кг):

В связи с тем, что информация о применении препарата в этой возрастной группе

ограничена, рекомендуется использование следующей дозы (только при условии

медицинского наблюдения): 0,1 мл (2 капли) на кг массы тела, но не более 0,5 мл

(10 капель).

Лечение следует обычно начинать с наименьшей рекомендуемой дозы.

7

Многие из перечисленных нежелательных реакций могут быть следствием

антихолинергических и β-адренергических свойств препарата.

Ипратропия бромид + Фенотерол, как и любая ингаляционная терапия, может вызвать

местное раздражение. Неблагоприятные реакции препарата определялись на основании

данных, полученных в клинических исследованиях и в ходе фармакологического надзора

за применением препарата после его регистрации.

Самыми частыми нежелательными реакциями, о которых сообщалось в клинических

исследованиях, были кашель, сухость во рту, головная боль, тремор, фарингит, тошнота,

головокружение, дисфония, тахикардия, ощущение сердцебиения, рвота, повышение

систолического артериального давления и нервозность.

Табличное резюме нежелательных реакций

Частота побочных реакций приведена в виде следующей градации: очень часто (≥ 1/10);

часто (≥ 1/100, но < 1/10); нечасто (≥ 1/1000, но < 1/100); редко (≥ 1/10 000, но < 1/1000);

очень редко (< 1/10 000); частота неизвестна (на основании имеющихся данных оценить

невозможно).

Системно-органный класс Частота Нежелательная реакция

Нарушения со стороны редко* анафилактическая реакция,

иммунной системы гиперчувствительность

Нарушения метаболизма и редко* гипокалиемия

питания очень редко повышение глюкозы в сыворотке крови

Психические нарушения нечасто нервозность

редко возбуждение, ментальные нарушения

Нарушения со стороны нечасто головная боль, тремор, головокружение

нервной системы частота гиперактивность

неизвестна

Нарушения со стороны редко* глаукома, увеличение внутриглазного

органа зрения давления, нарушения аккомодации,

мидриаз, нечеткое зрение, боль в глазах,

отек роговицы, гиперемия

конъюнктивы, появление ореола вокруг

предметов

Нарушения со стороны нечасто тахикардия, ощущение сердцебиения

сердца редко аритмия, фибрилляция предсердий*,

8

ишемия миокарда*

Нарушения со стороны часто кашель

дыхательной системы,

нечасто фарингит, дисфония

органов грудной клетки и

средостения редко бронхоспазм, раздражение глотки, отек

глотки, ларингоспазм*, парадоксальный

бронхоспазм*, сухость глотки*

Нарушения со стороны нечасто рвота, тошнота, сухость во рту

желудочно-кишечного редко стоматит, глоссит, нарушения моторики

тракта желудочно-кишечного тракта, диарея,

запор*, отек рта*, изжога

Нарушения со стороны редко крапивница, зуд, ангионевротический

кожи и подкожных тканей отек*, гипергидроз*, сыпь, петехии

Нарушения со стороны редко мышечная слабость, миалгии, спазм

мышечной, скелетной и мышц

соединительной ткани

Нарушения со стороны редко задержка мочи

почек и мочевыводящих

путей

Лабораторные и нечасто повышение систолического

инструментальные данные артериального давления

редко повышение диастолического

артериального давления

*данные нежелательные реакции не были выявлены в ходе клинических исследований.

Оценка произведена на основании верхней границы 95 % доверительного интервала,

рассчитанного по общей популяции пациентов.

Симптомы

Симптомы передозировки обычно связаны преимущественно с действием фенотерола.

Возможно появление симптомов, связанных с избыточной стимуляцией

β-адренорецепторов. Наиболее вероятно появление тахикардии, ощущения сердцебиения,

тремора, повышения артериального давления, понижения артериального давления,

увеличения различия между систолическим и диастолическим артериальным давлением,

9

стенокардии, аритмии и чувства «приливов» крови к лицу. Также наблюдались

метаболический ацидоз и гипокалиемия.

Симптомы передозировки ипратропия бромида (такие как: сухость во рту, нарушение

аккомодации глаз), учитывая большую широту терапевтического действия препарата и

местный способ применения, обычно выражены незначительно и имеют преходящий

характер.

Лечение

Необходимо прекратить прием препарата.

Следует учитывать данные мониторирования кислотно-щелочного баланса крови.

Показаны седативные препараты, транквилизаторы, в тяжелых случаях – интенсивная

терапия. В качестве специфического антидота возможно применение β-адреноблокаторов,

предпочтительно β -селективных адреноблокаторов. Однако следует помнить о

1

возможном усилении бронхиальной обструкции под влиянием β-адреноблокаторов и

тщательно подбирать дозу для пациентов, страдающих бронхиальной астмой или ХОБЛ, в

связи с опасностью тяжелого бронхоспазма, который может привести к смертельному

исходу.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами

Длительное одновременное применение препарата Ипратропия бромид + Фенотерол с

другими антихолинергическими препаратами не рекомендуется ввиду отсутствия данных.

β-адренергические и антихолинергические средства, производные ксантина (например,

теофиллин) могут усиливать бронхорасширяющее действие препарата

Ипратропия бромид + Фенотерол. Одновременное применение других

β-адреномиметиков, антихолинергических средств или производных ксантина (например,

теофиллин) может приводить к усилению побочных реакций.

Гипокалиемия, связанная с применением β-адреномиметиков, может быть усилена

одновременным назначением ксантиновых производных, глюкокортикостероидов и

диуретиков. Этому следует уделять особое внимание при лечении пациентов с тяжелыми

формами обструктивных заболеваний дыхательных путей.

Гипокалиемия может приводить к повышению риска возникновения аритмий у пациентов,

получающих дигоксин. Кроме того, гипоксия может усиливать негативное влияние

гипокалиемии на сердечный ритм. В подобных случаях рекомендуется проводить

мониторирование уровня калия в сыворотке крови.

Следует с осторожностью назначать β -адренергические средства пациентам, получавшим

2

ингибиторы моноаминооксидазы и трициклические антидепрессанты, так как эти

10

препараты способны усиливать действие β-адренергических средств.

Ингаляции галогенизированных углеводородных анестетиков, например, галотана,

трихлороэтилена или энфлурана, могут усилить влияние β-адренергических средств на

сердечно-сосудистую систему.

Совместное применение препарата Ипратропия бромид + Фенотерол с кромоглициевой

кислотой и/или глюкокортикостероидами увеличивает эффективность терапии.

Одышка

В случае неожиданного быстрого усиления одышки (затруднений дыхания) следует без

промедления обратиться к врачу.

Гиперчувствительность

После применения препарата Ипратропия бромид + Фенотерол могут возникнуть реакции

немедленной гиперчувствительности, признаками которой в редких случаях могут быть:

крапивница, ангионевротический отек, сыпь, бронхоспазм, отек ротоглотки,

анафилактический шок.

Парадоксальный бронхоспазм

Препарат Ипратропия бромид + Фенотерол, как и другие ингаляционные препараты,

способен вызвать парадоксальный бронхоспазм, который может угрожать жизни. В случае

развития парадоксального бронхоспазма применение препарата

Ипратропия бромид + Фенотерол следует немедленно прекратить и перейти на

альтернативную терапию.

Длительное применение

У пациентов, страдающих бронхиальной астмой, препарат

Ипратропия бромид + Фенотерол должен применяться только по мере необходимости. У

пациентов с ХОБЛ и легкой степенью нарушения бронхиальной проходимости

симптоматическое лечение может оказаться предпочтительнее регулярного применения.

У пациентов с бронхиальной астмой следует помнить о необходимости проведения или

усиления противовоспалительной терапии для контроля воспалительного процесса

дыхательных путей и течения заболевания.

Регулярное использование возрастающих доз препаратов, содержащих

β -адреномиметики, таких как Ипратропия бромид + Фенотерол, для купирования

2

бронхиальной обструкции может вызвать неконтролируемое ухудшение течения

заболевания. В случае усиления бронхиальной обструкции увеличение дозы β -агонистов,

2

в том числе препарата Ипратропия бромид + Фенотерол, больше рекомендуемой в течение

11

длительного времени не только не оправдано, но и опасно. Для предотвращения

угрожающего жизни ухудшения течения заболевания следует рассмотреть вопрос о

пересмотре плана лечения пациента и адекватной противовоспалительной терапии

ингаляционными глюкокортикостероидами. Другие симпатомиметические

бронходилататоры следует назначать одновременно с препаратом

Ипратропия бромид + Фенотерол только под медицинским наблюдением.

Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта

У пациентов, имеющих в анамнезе муковисцидоз, возможны нарушения моторики ЖКТ.

Нарушения со стороны органов зрения

Следует избегать попадания препарата в глаза.

Ипратропия бромид + Фенотерол должен использоваться с осторожностью у пациентов,

предрасположенных к закрытоугольной глаукоме. Известны отдельные сообщения об

осложнениях со стороны органа зрения (например, повышение внутриглазного давления,

мидриаз, закрытоугольная глаукома, боль в глазах), развившихся при попадании

ингаляционного ипратропия бромида (или ипратропия бромида в сочетании с агонистами

β -адренорецепторов) в глаза. Симптомами острой закрытоугольной глаукомы могут быть

2

боль или дискомфорт в глазах, нечеткое зрение, появление ореола у предметов и цветных

пятен перед глазами в сочетании с отеком роговицы и покраснением глаз, вследствие

конъюнктивальной инъекции сосудов. Если развивается любая совокупность этих

симптомов, показано применение глазных капель, снижающих внутриглазное давление, и

немедленная консультация специалиста. Для предупреждения попадания раствора в глаза

рекомендуется, чтобы раствор, используемый с помощью небулайзера, вдыхался через

мундштук. При отсутствии мундштука должна использоваться плотно прилегающая к

лицу маска. Особенно тщательно должны заботиться о защите глаз пациенты,

предрасположенные к развитию глаукомы.

Системные эффекты

При следующих заболеваниях: недавно перенесенном инфаркте миокарда, недостаточно

контролируемом сахарном диабете, тяжелых органических заболеваниях сердца и

сосудов, гипертиреозе, феохромоцитоме, обструкции мочевыводящих путей (например,

при гиперплазии предстательной железы или обструкции шейки мочевого пузыря)

Ипратропия бромид + Фенотерол должен применяться только после тщательной оценки

риск/польза, особенно при использовании доз, превышающих рекомендуемые.

Влияние на сердечно-сосудистую систему

В пострегистрационных исследованиях отмечались редкие случаи возникновения ишемии

миокарда при приеме β-агонистов. Пациентам с сопутствующими серьезными

12

заболеваниями сердца, например, ишемической болезнью сердца, аритмиями или

выраженной сердечной недостаточностью, получающим препарат

Ипратропия бромид + Фенотерол, следует обратиться к врачу в случае появления болей в

сердце или других симптомов, указывающих на ухудшение заболевания сердца.

Необходимо обращать внимание на такие симптомы как одышка и боль в груди, так как

они могут быть как сердечной, так и легочной этиологии.

Гипокалиемия

При применении β -агонистов может возникать гипокалиемия (см. раздел

2

«Передозировка»).

У спортсменов применение препарата Ипратропия бромид + Фенотерол в связи с

наличием в его составе фенотерола может приводить к положительным результатам

тестов на допинг.

Вспомогательные вещества

Бензалкония хлорид

Препарат содержит бензалкония хлорид, который может вызвать бронхоспазм.

Влияние на способность управлять транспортными средствами, механизмами

Исследования по изучению влияния препарата на способность управлять транспортными

средствами и механизмами не проводились.

Следует соблюдать осторожность при выполнении данных видов деятельности, так как

возможно развитие головокружения, тремора, нарушения аккомодации глаз, мидриаза и

нечеткого зрения. При возникновении указанных выше нежелательных ощущений следует

воздержаться от таких потенциально опасных действий, как управление транспортными

средствами и механизмами.

Инструкция: Ипратропия бромид