Ко-Дальнева

на 1 таблетку 5 мг + 0,625 мг + 2 мг/5 мг + 1,25 мг + 4 мг/5 мг + 2,5 мг + 8 мг/10 мг +

1,25мг + 4 мг/10 мг + 2,5 мг + 8 мг

Действующие вещества: амлодипина безилат (амлодипина бесилат)

6,935мг/6,935мг/6,935мг/13,870мг/13,870мг, (эквивалентно амлодипину

5,000мг/5,000мг/5,000мг/10,000мг/10,000мг), индапамид

0,625мг/1,250мг/2,500мг/1,250мг/2,500мг, периндоприла эрбумин В, субстанция-

гранулы 10,206мг/20,412мг/40,824мг/20,412мг/40,824мг

[Действующее вещество субстанции-гранул: периндоприла эрбумин

2,000мг/4,000мг/8,000мг/4,000мг/8,000мг

Вспомогательные вещества субстанции-гранул: целлюлоза микрокристаллическая,

кальция хлорид гексагидрат]

Вспомогательные вещества: целлюлоза микрокристаллическая, крахмал

прежелатинизированный, карбоксиметилкрахмал натрия, натрия гидрокарбонат, кремния

диоксид коллоидный, магния стеарат

Таблетки 5 мг + 0,625 мг + 2 мг:

Овальные, двояковыпуклые таблетки белого или почти белого цвета, с риской на одной

стороне.

Таблетки5 мг + 1,25 мг + 4 мг:

Круглые, слегка двояковыпуклые таблетки белого или почти белого цвета, с фаской с двух

сторон.

1

Таблетки 5 мг + 2,5 мг + 8 мг:

Круглые, двояковыпуклые таблетки белого или почти белого цвета, с фаской с двух

сторон.

Таблетки 10 мг + 1,25 мг + 4 мг:

Овальные, двояковыпуклые таблетки белого или почти белого цвета, с риской на одной

стороне.

Таблетки 10 мг + 2,5 мг + 8 мг:

Круглые, двояковыпуклые таблетки белого или почти белого цвета, с фаской с двух

сторон и риской на одной стороне.

Фармакотерапевтическая группа: средства, действующие на ренин-ангиотензиновую

систему; ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), комбинации;

ингибиторы АПФ, другие комбинации

Код АТХ: C09BX01

Фармакологические свойства

®

Препарат Ко-Дальнева – комбинированный препарат, включающий в себя три

антигипертензивных компонента, каждый из которых дополняет действие других по

контролю артериального давления (АД) у пациентов с артериальной гипертензией.

Амлодипин – блокатор «медленных» кальциевых каналов (БМКК), производное

дигидропиридина, индапамид – сульфонамидный диуретик, периндоприл – ингибитор

фермента, превращающего ангиотензинI в ангиотензинII (ингибитор АПФ).

®

Фармакологические свойства препарата Ко-Дальнева сочетают в себе свойства каждого

из действующих веществ. Помимо этого, комбинация амлодипина, индапамида и

периндоприла усиливает антигипертензивное действие каждого из компонентов.

Механизм действия

Амлодипин

Амлодипин – БМКК, производное дигидропиридина. Амлодипин ингибирует

трансмембранный переход ионов кальция в кардиомиоциты и гладкомышечные клетки

сосудистой стенки.

Индапамид

Индапамид относится к производным сульфонамида с индольным кольцом и по

фармакологическим свойствам близок к тиазидным диуретикам, которые ингибируют

реабсорбцию ионов натрия в кортикальном сегменте петли нефрона. При этом

2

увеличивается выделение почками ионов натрия, хлора и в меньшей степени ионов калия

и магния, что сопровождается увеличением диуреза и антигипертензивным эффектом.

Периндоприл

Периндоприл – ингибитор фермента, превращающего ангиотензинI в ангиотензинII

(ингибитор АПФ). АПФ, или кининазаII, является экзопептидазой, которая осуществляет

превращение ангиотензинаI в сосудосуживающее вещество ангиотензинII. Помимо

этого, фермент стимулирует выработку альдостерона корой надпочечников и разрушение

брадикинина, обладающего сосудорасширяющим действием, до неактивного

гептапептида.

В результате периндоприл:

 снижает секрецию альдостерона;

 увеличивает активность ренина плазмы крови по принципу «отрицательной»

обратной связи;

 при длительном применении снижает общее периферическое сосудистое

сопротивление (ОПСС) – постнагрузку сердца, что обусловлено в основном

действием на мышечные и почечные сосуды. Снижение ОПСС не сопровождается

задержкой натрия и жидкости и не вызывает рефлекторную тахикардию при

длительном применении.

Периндоприл оказывает антигипертензивное действие у пациентов как с низкой, так и с

нормальной активностью ренина в плазме крови.

Периндоприл оказывает терапевтическое действие благодаря активному метаболиту

периндоприлату. Другие метаболиты не обладают фармакологической активностью.

Периндоприл нормализует работу сердца, снижая преднагрузку и постнагрузку благодаря:

 сосудорасширяющему действию на вены, возможно, связанному с активацией

системы простагландинов;

 снижению ОПСС.

При изучении показателей гемодинамики у пациентов с хронической сердечной

недостаточностью (ХСН) было выявлено:

 снижение давления наполнения в левом и правом желудочках сердца;

 снижение ОПСС;

 увеличение сердечного выброса и сердечного индекса;

 увеличение периферического кровотока в мышцах.

Также повышалась переносимость физической нагрузки.

3

Фармакодинамические эффекты

Амлодипин

Антигипертензивное действие амлодипина обусловлено прямым воздействием на

гладкомышечные клетки сосудистой стенки. Детальный механизм, посредством которого

амлодипин осуществляет антиангинальное действие, не вполне установлен, но известно,

что амлодипин уменьшает общую ишемическую нагрузку посредством двух действий:

 вызывает расширение периферических артериол, уменьшая ОПСС (постнагрузка).

Это снижение нагрузки на сердце уменьшает энергозатраты и потребность

миокарда в кислороде;

 вызывает расширение коронарных артерий и артериол как в ишемизированной, так

и в интактной зонах. При этом у пациентов со спазмом коронарных артерий

(стенокардия Принцметала) улучшается коронарный кровоток и снабжение

миокарда кислородом.

У пациентов с артериальной гипертензией прием амлодипина один раз в сутки

обеспечивает клинически значимое снижение АД в положении «стоя» и «лежа» в течение

24часов. Антигипертензивное действие развивается медленно, в связи с чем развитие

острой артериальной гипотензии нехарактерно.

Амлодипин не оказывает нежелательных метаболических эффектов и не влияет на

показатели липидного обмена, не вызывает изменения гиполипидемических показателей

плазмы крови и может применяться у пациентов с сопутствующей бронхиальной астмой,

сахарным диабетом и подагрой.

Индапамид

При применении индапамида в режиме монотерапии был продемонстрирован 24-часовой

антигипертензивный эффект. Антигипертензивный эффект проявляется при применении

препарата в дозах, оказывающих минимальное диуретическое действие.

Антигипертензивная активность индапамида связана с улучшением эластических свойств

крупных артерий, уменьшением артериолярного и ОПСС.

Индапамид уменьшает гипертрофию левого желудочка.

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики при определенной дозе достигают плато

терапевтического эффекта, в то время как частота нежелательных реакций (НР)

продолжает увеличиваться при дальнейшем повышении дозы препарата. Поэтому не

следует увеличивать дозу препарата, если при приеме рекомендованной дозы не

4

достигнут терапевтический эффект.

В коротких, средней длительности и долгосрочных исследованиях с участием пациентов с

артериальной гипертензией было показано, что индапамид:

 не влияет на показатели липидного обмена, в том числе на концентрацию

триглицеридов, холестерина, липопротеинов низкой плотности и липопротеинов

высокой плотности;

 не влияет на показатели обмена углеводов, в том числе у пациентов с сахарным

диабетом.

Периндоприл

Периндоприл эффективен в терапии артериальной гипертензии любой степени тяжести.

На фоне его применения отмечается снижение как систолического, так и диастолического

АД в положении «лежа» и «стоя».

Антигипертензивное действие препарата достигает максимума через 4–6часов после

однократного приема внутрь и сохраняется в течение 24часов.

Через 24часа после приема внутрь наблюдается выраженное (порядка 80%) остаточное

ингибирование АПФ.

У пациентов с позитивным ответом на лечение нормализация АД наступает в течение

месяца и сохраняется без развития тахикардии.

Прекращение лечения не сопровождается развитием эффекта «рикошета».

Периндоприл оказывает сосудорасширяющее действие, способствует восстановлению

эластичности крупных артерий и структуры сосудистой стенки мелких артерий, а также

уменьшает гипертрофию левого желудочка.

Одновременное назначение тиазидных диуретиков усиливает выраженность

антигипертензивного эффекта.

Кроме этого, комбинирование ингибитора АПФ и тиазидного диуретика также приводит к

снижению риска развития гипокалиемии на фоне приема диуретиков.

Индапамид + периндоприл

У пациентов с артериальной гипертензией, независимо от возраста, комбинация

периндоприла и индапамида оказывает дозозависимое антигипертензивное действие, как

на диастолическое, так и на систолическое АД в положении «стоя» и «лежа». В ходе

клинических исследований показано более выраженное антигипертензивное действие на

фоне комбинированной терапии периндоприлом и индапамидом по сравнению с

5

монотерапией отдельными компонентами.

Клиническая эффективность и безопасность

Влияние комбинации амлодипин + индапамид + периндоприл на показатели

заболеваемости и смертности не изучалось.

Амлодипин

Эффективность и безопасность применения амлодипина в дозе 2,5–10мг/сут, ингибитора

АПФ лизиноприла в дозе 10–40мг/сут в качестве препарата «первой линии» и тиазидного

диуретика хлорталидона в дозе 12,5–25мг/сут изучалась в 5-летнем исследовании

ALLHAT (с участием 33357 пациентов в возрасте 55лет и старше) у пациентов с легкой

или умеренной степенью артериальной гипертензии и, по крайней мере, одним из

дополнительных факторов риска коронарных осложнений, таких как: инфаркт миокарда

или инсульт, перенесенный более чем за 6месяцев до включения в исследование, или

иное подтвержденное сердечно-сосудистое заболевание атеросклеротического генеза;

сахарный диабет 2типа; концентрация холестерина липопротеинов высокой плотности

(ХС-ЛПВП) менее 35мг/дл; гипертрофия левого желудочка по данным

электрокардиографии или эхокардиографии; курение.

Основной критерий оценки эффективности – комбинированный показатель частоты

летальных исходов от ишемической болезни сердца (ИБС) и частоты нефатального

инфаркта миокарда. Существенных различий между группами амлодипина и

хлорталидона по основному критерию оценки выявлено не было. Частота развития

сердечной недостаточности в группе амлодипина была существенно выше, чем в группе

хлорталидона – 10,2% и 7,7%, однако, общая частота летальных исходов в группе

амлодипина и хлорталидона существенно не различалась.

Индапамид + периндоприл

В исследовании с участием пациентов с артериальной гипертензией и гипертрофией

левого желудочка (индекс массы левого желудочка>120г/м2 у мужчин и >100г/м2 у

женщин) эффективность терапии 2мг периндоприла тертбутиламином (что соответствует

2мг периндоприла эрбумина) в комбинации с 0,625мг индапамида по сравнению с

монотерапией 10мг эналаприла, при приеме один раз в день на протяжении 1года,

оценивалась методом эхокардиографии. В случае необходимости для поддержания

адекватного контроля показателей АД проводилась титрация доз периндоприла

тертбутиламина до 8мг (что соответствует 8мг периндоприла эрбумина) и индапамида до

6

2,5мг один раз в день или эналаприла до 40мг один раз в день. В группе пациентов,

принимавших периндоприл/индапамид, увеличения дозы не потребовалось у 34%

пациентов по сравнению с 20% в группе принимавших эналаприл.

По окончании лечения значения индекса массы левого желудочка снизились более

значительно в группе индапамид+периндоприл (-10,1г/м2) по сравнению с группой

эналаприла (-1,1г/м2).

Наилучший эффект в отношении значений индекса массы левого желудочка достигался

при применении более высоких доз комбинации периндоприла и индапамида.

В отношении снижения значений АД разница между группами составила 5,8мм рт.ст. для

систолического АД и 2,3ммрт.ст. для диастолического АД соответственно – в пользу

группы комбинации индапамид + периндоприл.

В исследовании с участием пациентов с сахарным диабетом 2типа изучалось влияние

снижения АД на частоту возникновения макрососудистых (смерть вследствие

кардиоваскулярных причин, нефатальный инфаркт миокарда, нефатальный инсульт) и

микрососудистых осложнений (возникновение или ухудшение течения нефропатии и

заболеваний глаз) у пациентов, принимавших комбинацию индапамид + периндоприл по

сравнению с плацебо, на фоне стандартной терапии, а также принимавших гликлазид

модифицированного высвобождения в сравнении со стандартной терапией, направленной

на поддержание уровня глюкозы в кровив пределах нормальных значений.

После 4,3лет терапии относительный риск возникновения макро- и микрососудистых

осложнений снизился на 9% в группе, принимавшей комбинацию индапамид +

периндоприл. Преимущество было достигнуто за счет значимого снижения

относительного риска смертности на 14%, смерти вследствие кардиоваскулярных причин

на 18% и развития почечных осложнений на 21% в группе пациентов, получающих

комбинацию индапамид + периндоприл по сравнению с плацебо. В подгруппе пациентов с

артериальной гипертензией показано значимое снижение на 9% относительного риска

комбинированной частоты макро- и микрососудистых осложнений в группе,

принимавшей комбинацию индапамид + периндоприл, по сравнению с плацебо.

В данной группе также значительно снизился относительный риск смертности (на 16%),

смерти вследствие кардиоваскулярных причин (на 20%) и развития почечных

осложнений (на 20%) у пациентов, получающих комбинацию индапамид + периндоприл

по сравнению с пациентами, получающими плацебо.

7

Преимущества гипотензивной терапии не зависели от преимуществ, достигнутых на фоне

интенсивного гликемического контроля.

Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновойсистемы (РААС)

Имеются данные клинических исследований комбинированной терапии с применением

ингибитора АПФ с антагонистами рецепторов ангиотензинаII (АРАII).

Проводились клинические исследования с участием пациентов, имеющих в анамнезе

кардиоваскулярное или цереброваскулярное заболевание, либо сахарный диабет 2типа,

сопровождающийся подтвержденным поражением органа-мишени, а также исследования

с участием пациентов с сахарным диабетом 2типа и диабетической нефропатией.

Данные исследования не выявили у пациентов, получавших комбинированную терапию,

значительного положительного влияния на возникновение почечных и/или

кардиоваскулярных осложнений и на показатели смертности, в то время как риск развития

гиперкалиемии, острой почечной недостаточности (ОПН) и/или артериальной гипотензии

увеличивался по сравнению с пациентами, получавшими монотерапию.

Принимая во внимание схожие внутригрупповые фармакодинамические свойства

ингибиторов АПФ и АРАII, данные результаты можно ожидать для взаимодействия

любых других препаратов, представителей классов ингибиторов АПФ и АРАII.

Поэтому ингибиторы АПФ и АРАII не следует применять одновременно у пациентов с

диабетической нефропатией.

Имеются данные клинического исследования по изучению положительного влияния от

добавления алискирена к стандартной терапии ингибитором АПФ или АРАII у пациентов

с сахарным диабетом 2типа и хроническим заболеванием почек или кардиоваскулярным

заболеванием, либо имеющих сочетание этих заболеваний. Исследование было

прекращено досрочно в связи с возросшим риском возникновения нежелательных

исходов. Кардиоваскулярная смерть и инсульт возникали чаще в группе пациентов,

получающих алискирен, по сравнению с группой плацебо. Также нежелательные явления

и серьезные нежелательные явления особого интереса (гиперкалиемия, артериальная

гипотензия и нарушения функции почек) регистрировались чаще в группе алискирена,

чем в группе плацебо.

Таблетки, 5мг +0,625мг+2мг, 5мг +1,25мг+4мг, 5мг+2,5мг +8мг,

10мг+1,25мг+4мг, 10мг +2,5мг+8мг.

По 10 или 14таблеток в контурной ячейковой упаковке из комбинированного материала

ОПА/Ал/ПВХ и фольги алюминиевой.

1, 2, 3, 6, 9контурных ячейковых упаковок (по 10таблеток) или 1, 2, 4, 6контурных

ячейковых упаковок (по 14таблеток) вместе с инструкцией по применению помещают в

пачку картонную.

Амлодипин + индапамид + периндоприл

Комбинированное применение комбинации амлодипин + индапамид + периндоприл не

8

изменяет их фармакокинетических характеристик по сравнению с раздельным приемом

этих средств.

Амлодипин

Абсорбция

После приема внутрь амлодипин медленно абсорбируется из желудочно-кишечного

тракта (ЖКТ). Одновременный прием пищи не влияет на биодоступность амлодипина.

Максимальная концентрация (C ) амлодипина в плазме крови достигается через 6–

max

12часов после приема внутрь.

Распределение

Абсолютная биодоступность составляет около 64–80%. Объем распределения (V )

d

составляет примерно 21л/кг. В исследованиях в условиях in vitro степень связывания

амлодипина с белками плазмы крови составляла около 97,5%.

Биотрансформация

Амлодипин метаболизируется в печени с образованием неактивных метаболитов, при

этом 10% принятой внутрь дозы амлодипина выводится почками в неизмененном виде,

около 60% –в виде метаболитов.

Элиминация

Конечный период полувыведения (T½) из плазмы крови составляет около 35–50часов,

что позволяет принимать амлодипин один раз в сутки.

Особые группы пациентов

У пациентов пожилого возраста отмечается снижение клиренса амлодипина, что приводит

к увеличению показателей площади под кривой «концентрация – время» (AUC) и T½.

Увеличение AUC и T½ у пациентов с ХСН соответствует предполагаемой величине для

данной возрастной группы.

У пациентов с нарушением функции печени данные о применении амлодипина

ограничены, наблюдается снижение клиренса амлодипина, что приводит к увеличению

T½ и AUC примерно на 40–60%.

Индапамид

Абсорбция

Индапамид быстро и полностью всасывается в ЖКТ. C в плазме крови достигается

max

примерно через 1час после приема препарата внутрь.

Распределение

Степень связывания с белками плазмы крови составляет 79%.

Биотрансформация и элиминация

T½ составляет 14–24часа (в среднем 18часов). Повторный прием индапамида не

9

приводит к его кумуляции. Выводится в виде неактивных метаболитов, в основном

почками (70% от принятой внутрь дозы) и через кишечник (22%).

Особые группы пациентов

У пациентов с почечной недостаточностью фармакокинетика индапамида не изменяется.

Периндоприл

Абсорбция

При приеме внутрь периндоприл быстро всасывается в ЖКТ. C в плазме крови

max

достигается через 1час после приема внутрь (активным метаболитом периндоприла

является периндоприлат). T½ периндоприла из плазмы крови составляет 1час. Прием

пищи замедляет превращение периндоприла в периндоприлат, таким образом, влияя на

биодоступность. Поэтому препарат следует принимать один раз в сутки, утром перед

приемом пищи.

Распределение

V свободного периндоприлата составляет примерно 0,2л/кг. Степень связывания

d

периндоприлата с белками плазмы крови (в основном с АПФ) составляет около 20% и

носит дозозависимый характер.

Биотрансформация

Периндоприл не обладает фармакологической активностью. Приблизительно 27% от

общего количества, принятого внутрь периндоприла, попадает в кровоток в виде

активного метаболита периндоприлата. Помимо периндоприлата образуются еще

5метаболитов, не обладающих фармакологической активностью. C периндоприлата в

max

плазме крови достигается через 3–4часа после приема внутрь.

Элиминация

Периндоприлат выводится из организма почками. Конечный Т½ свободной фракции

составляет около 17часов, поэтому равновесное состояние достигается в течение 4-х

суток.

Линейность/нелинейность

Существует линейная зависимость концентрации периндоприла в плазме крови от его

дозы.

Особые группы пациентов

Пациенты пожилого возраста

Выведение периндоприлата замедленно у пациентов пожилого возраста, а также у

пациентов с сердечной и почечной недостаточностью.

Пациенты с нарушением функции почек

10

Подбор дозы необходимо проводить с учетом степени тяжести почечной недостаточности

(клиренс креатинина (КК) в плазме крови).

Диализ

Диализный клиренс периндоприлата составляет 70мл/мин.

Пациенты с нарушением функции печени

Фармакокинетика периндоприла нарушена у пациентов с циррозом печени: его

печеночный клиренс уменьшается в 2раза. Тем не менее, количество образующегося

периндоприлата не уменьшается, что не требует коррекции дозы (см. разделы «Способ

применения и дозы» и «Особые указания»).

®

Препарат Ко-Дальнева применяется для лечения взрослых пациентов в возрасте от 18лет

и старше в качестве терапии у пациентов с артериальной гипертензией при снижении

артериального давления (АД) на фоне приема амлодипина, индапамида и периндоприла в

тех же дозах.

 Гиперчувствительность к амлодипину, другим производным дигидропиридина,

индапамиду, другим производным сульфонамида, периндоприлу, другим

ингибиторам АПФ или к любому из вспомогательных веществ, перечисленных в

разделе«Состав».

 Ангионевротический отек (отек Квинке) в анамнезе, связанный с приемом

ингибиторов АПФ (см. раздел «Особые указания»).

 Наследственный/идиопатический ангионевротический отек.

 Тяжелая артериальная гипотензия (систолическое АД менее 90мм рт. ст.).

 Шок, в том числе кардиогенный шок.

 Обструкция выносящего тракта левого желудочка (например, клинически

значимый стеноз устья аорты).

 Гемодинамически нестабильная сердечная недостаточность после острого

инфаркта миокарда.

 Нелеченная сердечная недостаточность в стадии декомпенсации.

 Тяжелое нарушение функции почек(КК менее 30мл/мин).

 Пациенты, находящиеся на гемодиализе.

11

 Умеренное нарушение функции почек (КК менее 60мл/мин) для комбинации

дозировок индапамида 2,5мг и периндоприла эрбумина 8мг (т.е. препарат Ко-

® ®

Дальнева , таблетки, 5мг + 2,5мг + 8мг и препарат Ко-Дальнева , таблетки, 10мг

+ 2,5мг + 8мг).

 Тяжелое нарушение функции печени.

 Печеночная энцефалопатия.

 Гипокалиемия.

 Одновременное применение с алискиреном или препаратами, содержащими

алискирен, у пациентов с сахарным диабетом и/или с умеренными или тяжелыми

нарушениями функции почек (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) менее

60мл/мин/1,73м2 площади поверхности тела) (см. разделы «Фармакологические

свойства», «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»).

 Одновременное применение с АРАII у пациентов с диабетической нефропатией.

 Одновременное применение с комбинацией валсартан + сакубитрил. Препарат Ко-

®

Дальнева нельзя принимать ранее, чем через 36часов после применения

последней дозы комбинации валсартан + сакубитрил (см. разделы

«Взаимодействие с другими лекарственными средствами», «Особые указания»).

 Экстракорпоральная терапия, приводящая к контакту крови с отрицательно

заряженной поверхностью (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными

средствами»).

 Выраженный двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз почечной артерии

единственной функционирующей почки (см. раздел «Особые указания»).

 Одновременное применение с препаратами, способными вызвать полиморфную

желудочковую тахикардию типа «пируэт».

 Одновременное применение с препаратами, удлиняющими интервал QT.

 Одновременное применение с калийсберегающими диуретиками, препаратами

калия и лития у пациентов с повышенным содержанием калия в плазме крови.

 Беременность (см. разделы «Беременность и период грудного вскармливания» и

«Особые указания»).

Наличие только одной функционирующей почки, нарушения водно-электролитного

баланса, системные заболевания соединительной ткани, терапия иммуносупрессорами,

аллопуринолом, прокаинамидом (риск развития нейтропении, агранулоцитоза), острый

12

инфаркт миокарда (и в течение 1месяца после инфаркта миокарда), синдром слабости

синусового узла (выраженная тахикардия и брадикардия), при одновременном назначении

с ингибиторами или индукторами изофермента CYP3А4, легкое и умеренное нарушение

функции почек, угнетение костномозгового кроветворения, сниженный объем

циркулирующей крови (ОЦК) (прием диуретиков, диета с ограничением поваренной соли,

рвота, диарея, гемодиализ), гиперурикемия (особенно сопровождающаяся подагрой и

уратным нефролитиазом), одновременное применение дантролена, эстрамустина,

лабильность АД, перед процедурой афереза липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) с

помощью декстрана сульфата, состояние после трансплантации почки, пациенты

негроидной расы, ИБС, цереброваскулярные заболевания, реноваскулярная гипертензия,

сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) (III и

IVфункциональный класс по классификации NYHA), одновременное применение

калийсберегающих диуретиков, препаратов калия, калийсодержащих заменителей

пищевой соли и лития, хирургическое вмешательство/общая анестезия, гемодиализ с

использованием высокопроточных мембран (например, AN69®), одновременное

проведение десенсибилизирующей терапии аллергенами (например, ядом

перепончатокрылых), аортальный стеноз/митральный стеноз/гипертрофическая

обструктивная кардиомиопатия (ГОКМП), пожилой возраст.

Беременность

®

Применение препарата Ко-Дальнева при беременности противопоказано. При

планировании беременности или при ее наступлении на фоне приема препарата Ко-

®

Дальнева следует немедленно прекратить прием и назначить альтернативную

гипотензивную терапию с доказанным профилем безопасности.

Амлодипин

Безопасность применения амлодипина при беременности не установлена. В

экспериментальных исследованиях на животных фетотоксическое и эмбриотоксическое

действие препарата установлены при применении его в высоких дозах.

Индапамид

В настоящий момент нет достаточного количества данных о применении индапамида во

время беременности (описано менее 300 случаев). Длительное применение тиазидных

диуретиков в IIIтриместре беременности может вызывать гиповолемию у матери и

снижение маточно-плацентарного кровотока, что приводит к фетоплацентарной ишемии и

13

задержке развития плода. В редких случаях на фоне приема диуретиков незадолго до

родов у новорожденных развивается гипогликемия и тромбоцитопения.

Исследования на животных не выявили прямого или непрямого токсического действия на

репродуктивную функцию.

Периндоприл

Применение ингибиторов АПФ не рекомендовано к применению в первом триместре

беременности (см. раздел «Особые указания»). Применение ингибиторов АПФ

противопоказано во II и III триместре беременности (см. разделы «Противопоказания» и

«Особые указания»).

В настоящий момент нет неопровержимых эпидемиологических данных о тератогенном

риске при приеме ингибиторов АПФ в Iтриместре беременности. Однако небольшое

увеличение риска возникновения нарушений развития плода исключить нельзя. При

планировании беременности следует отменить препарат и назначить другие

гипотензивные средства, разрешенные для применения при беременности. При выявлении

беременности следует немедленно прекратить терапию ингибиторами АПФ и, при

необходимости, назначить другую гипотензивную терапию.

Известно, что воздействие ингибиторов АПФ на плод во II и III триместрах беременности

может приводить к нарушению его развития (снижение функции почек, олигогидрамнион,

замедление оссификации костей черепа) и развитию осложнений у новорожденного

(почечная недостаточность, артериальная гипотензия, гиперкалиемия).

Если пациентка получала ингибиторы АПФ во II или IIIтриместре беременности,

рекомендуется провести ультразвуковое исследование для оценки состояния костей

черепа и функции почек у плода.

Новорожденные, матери которых получали ингибиторы АПФ во время беременности,

должны находиться под тщательным медицинским контролем из-за риска развития

артериальной гипотензии (см. разделы «Противопоказания» и «Особые указания»).

Период грудного вскармливания

®

Применение препарата Ко-Дальнева не рекомендуется во время грудного вскармливания.

Необходимо оценить значимость терапии для матери и принять решение о прекращении

грудного вскармливания или о прекращении приема препарата.

Амлодипин

14

Амлодипин выделяется с грудным молоком. Доля дозы, полученной младенцем от дозы,

полученной матерью, оценивалась в межквартильном диапазоне от 3% до 7%,

максимально 15%. Влияние амлодипина на младенцев неизвестно.

Индапамид

В настоящий момент нет достоверной информации о выделении индапамида или его

метаболитов с грудным молоком.

Может развиваться гиперчувствительность к производным сульфаниламидов и

гипокалиемия; риск для новорожденного/ребенка не может быть исключен.

Так как индапамид близок по свойствам к тиазидным диуретикам, то его прием вызывает

уменьшение количества грудного молока или подавление лактации.

Периндоприл

Вследствие отсутствия информации, касающейся применения периндоприла в период

кормления грудью, прием периндоприла не рекомендован, предпочтительнее

придерживаться в период кормления грудью альтернативного лечения с более изученным

профилем безопасности, особенно при кормлении новорожденных и недоношенных

детей.

Фертильность

Амлодипин

У некоторых пациентов при применении БМКК отмечено обратимое снижение

подвижности сперматозоидов. Клинических данных о потенциальном влиянии

амлодипина на репродуктивную функцию недостаточно. Сообщалось, что в исследовании

на крысах выявлено отрицательное влияние на фертильность самцов.

Индапамид + периндоприл

В доклинических исследованиях было показано отсутствие воздействия на

репродуктивную функцию у крыс обоего пола. Предположительно влияние на

фертильность у человека отсутствует.

Внутрь, предпочтительно принимать утром перед приемом пищи, запивая стаканом воды.

Рекомендуемая доза –1таблетка один раз в сутки.

®

Доза препарата Ко-Дальнева подбирается после ранее проведенного титрования доз

отдельных активных компонентов препарата.

®

Максимальная суточная доза препарата Ко-Дальнева : 1таблетка в дозировке 10мг

амлодипина + 2,5мг индапамида + 8мг периндоприла.

15

Особые группы пациентов

Пациенты с нарушением функции почек (см. разделы «Фармакологические свойства»,

«Противопоказания», «Особые указания»)

®

Препарат Ко-Дальнева противопоказан пациентам с тяжелым нарушением функции

почек (КК менее 30мл/мин)(см. раздел «Противопоказания»).

Пациентам с умеренным нарушением функции почек (КК 30–60мл/мин) препарат Ко-

®

Дальнева противопоказан в дозировках 5мг+2,5мг+8мг и 10мг +2,5мг +8мг (см.

раздел «Противопоказания»).

Рекомендуется начинать терапию с подбора доз монокомпонентов.

Постоянное медицинское наблюдение должно включать в себя регулярный контроль

концентрации креатинина и содержания калия в плазме крови.

Одновременное применение с алискиреном противопоказано у пациентов с умеренным

или тяжелым нарушениями функции почек (СКФ <60мл/мин/1,73м2 площади

поверхности тела) (см. раздел «Противопоказания»).

Пациенты с нарушением функции печени (см. разделы «Фармакологические свойства»,

«Противопоказания», «Особые указания»)

®

Пациентам с тяжелым нарушением функции печени препарат Ко-Дальнева

противопоказан (см. раздел «Противопоказания»).

У пациентов с легким или умеренным нарушением функции печени препарат Ко-

®

Дальнева должен назначаться с осторожностью, так как однозначные рекомендации по

дозировке амлодипина для данной группы пациентов не установлены.

Пациенты пожилого возраста (см. раздел «Особые указания»)

Выведение периндоприлата у пациентов пожилого возраста замедленно (см. раздел

«Фармакологические свойства», подраздел «Фармакокинетика»). Терапия должна

проводиться с учетом функции почек.

Дети

В настоящее время нет данных по безопасности и эффективности применения данной

комбинации у детей и подростков.

Профиль безопасности

Наиболее частыми НР, о которых сообщалось при лечении периндоприлом, индапамидом

и амлодипином в качестве монотерапии были: гипокалиемия, головокружение, головная

боль, парестезии, сонливость, расстройство вкуса, нарушения зрения, диплопия, звон в

16

ушах, вертиго, сердцебиение, «приливы» крови к коже лица, снижение АД (и эффекты,

связанные с артериальной гипотензией), кашель, одышка, желудочно-кишечные

расстройства (боль в животе, запор, диарея, диспепсия, тошнота, рвота, изменение

частоты и характера стула), кожный зуд, сыпь, макулопапулезная сыпь, мышечные

спазмы, припухлость в области лодыжек, астения, отеки и усталость.

Табличное резюме нежелательных реакций

НР, классифицированные как возможно связанные с терапией компонентами препарата

®

Ко-Дальнева , по данным клинических исследований и опыта пострегистрационного

применения сгруппированы в таблице в соответствии с порядком на основании системно-

органных классов (СОК). Частота встречаемости определена следующим образом: очень

часто (≥1/10), часто (≥1/100, но<1/10), нечасто (≥1/1000, но <1/100), редко (≥1/10000,

но<1/1000), очень редко (<1/10000), частота неизвестна (на основании имеющихся

данных оценить невозможно).

Частота

СОК НР

Амлодипин Индапамид Периндоприл

Инфекции и Ринит Нечасто - Очень редко

инвазии

Нарушения со Эозинофилия - - Нечасто*

стороны крови и Агранулоцитоз - Очень редко Очень редко

лимфатической Апластическая анемия - Очень редко -

системы Панцитопения - - Очень редко

Лейкопения Очень редко Очень редко Очень редко

Нейтропения - - Очень редко

Гемолитическая анемия - Очень редко Очень редко

Тромбоцитопения Очень редко Очень редко Очень редко

Тромбоцитопеническая Очень редко - -

пурпура

Нарушения со Реакции Очень редко Нечасто -

стороны гиперчувствительности

иммунной

системы

Нарушения со Синдром неадекватной - - Редко

стороны секреции

17

эндокринной антидиуретического

системы гормона (СНС АДГ)

Нарушения Гипогликемия - - Нечасто*

метаболизма и Гипергликемия Очень редко - -

питания Гиперкалиемия - - Нечасто⃰

обратимая после отмены

препарата

Гипонатриемия - Нечасто Нечасто*

Гиперкальциемия - Очень редко -

Гипокалиемия - Часто -

Гипохлоремия - Редко -

Гипомагниемия - Редко -

Анорексия Нечасто - -

Повышение аппетита Редко - -

Психические Бессонница Нечасто - -

нарушения Лабильность настроения Нечасто - Нечасто

(включая тревожность)

Депрессия Нечасто - Нечасто*

Нарушения сна - - Нечасто

Спутанность сознания Редко - Очень редко

Необычные сновидения Нечасто - -

Повышенная Нечасто - -

возбудимость

Нарушения со Головокружение Часто - Часто

стороны нервной Головная боль Часто Редко Часто

системы Тремор Нечасто - -

Гипестезия Нечасто - -

Парестезия Нечасто Редко Часто

Гипертонус Очень редко - -

Периферическая Очень редко - -

нейропатия

Экстрапирамидные Частота - -

нарушения неизвестна

Дисгевзия (извращение Нечасто - Часто

18

вкуса)

Паросмия (извращение Очень редко - -

обоняния)

Сонливость Часто - Нечасто*

Обморок Нечасто* Частота Нечасто

неизвестна

Инсульт, возможно - - Очень редко

вследствие

выраженного снижения

АД у пациентов из

группы высокого риска

Возможно развитие - Частота -

печеночной неизвестна

энцефалопатии в случае

печеночной

недостаточности

Мигрень Очень редко - -

Апатия Очень редко - -

Ажитация Очень редко - -

Атаксия Очень редко - -

Амнезия Очень редко - -

Нарушения со Нарушение зрения Часто Частота Часто

стороны органа неизвестна

зрения Диплопия Часто - -

Миопия - Частота -

неизвестна

Нечеткость зрения - Частота -

неизвестна

Хориоидальный выпот - Частота -

неизвестна

Острая закрытоугольная - Частота -

глаукома неизвестна

Нарушение Нечасто - -

аккомодации

19

Ксерофтальмия Нечасто - -

Конъюнктивит Нечасто - -

Боль в глазах Нечасто - -

Нарушения со Вертиго - Редко Часто

стороны органа Звон в ушах Нечасто - Часто

слуха и

лабиринта

Нарушения со Ощущение Часто - Нечасто*

стороны сердца сердцебиения

Тахикардия - - Нечасто*

Стенокардия - - Очень редко

Нарушение ритма Нечасто Очень редко Очень редко

сердца (включая

брадикардию,

желудочковую

тахикардию и

фибрилляцию

предсердий)

Инфаркт миокарда, Очень редко - Очень редко

возможно вследствие

избыточного снижения

АД у пациентов группы

высокого риска

Полиморфная - Частота -

желудочковая аритмия неизвестна

типа «пируэт»

(возможно с летальным

исходом)

Развитие и усугубление Очень редко - -

течения ХСН

Нарушения со Ощущение «приливов» Часто - Редко*

стороны сосудов крови к коже лица

Артериальная Нечасто Очень редко Часто

гипотензия (обычное

20

снижение АД) и

симптомы, связанные с

артериальной

гипотензией

Васкулит Очень редко - Нечасто*

Синдром Рейно - - Частота

неизвестна

Ортостатическая Очень редко - -

гипотензия

Нарушения со Кашель Нечасто - Часто

стороны Одышка Часто - Часто

дыхательной Бронхоспазм - - Нечасто

системы, органов Эозинофильная - - Очень редко

грудной клетки и пневмония

средостения Носовое кровотечение Нечасто - -

Желудочно- Боль в животе Часто - Часто

кишечные Запор Часто Редко Часто

нарушения Диарея Часто - Часто

Диспепсия Часто - Часто

Тошнота Часто Редко Часто

Рвота Нечасто Нечасто Часто

Сухость слизистой Нечасто Редко Нечасто

оболочки полости рта

Изменение частоты и Часто - -

характера стула

Панкреатит Очень редко Очень редко Очень редко

Гастрит Очень редко - -

Гиперплазия десен Очень редко - -

Метеоризм Нечасто - -

Ангионевротический - - Очень редко

отек кишечника

Нарушения со Гепатит Очень редко Частота Очень редко

стороны печени неизвестна

и желчевыводя- Холестатическая Очень редко - Очень редко

21

щих путей желтуха

Нарушение функции - Очень редко -

печени

Нарушения со Ангионевротический Очень редко Очень редко Нечасто

стороны кожи и отек

подкожных Кожный зуд Нечасто - Часто

тканей Кожная сыпь Нечасто - Часто

Макулопапулезная сыпь - Часто -

Крапивница Нечасто Очень редко Нечасто

Экзантема Нечасто - -

Алопеция Нечасто - -

Пурпура Нечасто Нечасто -

Изменение цвета кожи Нечасто - -

Дерматит Редко - -

Повышенное Нечасто - Нечасто

потоотделение

Реакция Очень редко Частота Нечасто*

фоточувствительности неизвестна

(см. раздел

«Особые

указания»)

Пемфигоид - - Нечасто*

Обострение псориаза - - Редко*

Мультиформная Очень редко - Очень редко

эритема

Токсический Частота Очень редко -

эпидермальный неизвестна

некролиз

Эксфолиативный Очень редко - -

дерматит

Синдром Стивенса- Очень редко Очень редко -

Джонсона

Ксеродермия Очень редко - -

Холодный пот Очень редко - -

22

Нарушения со Спазмы мышц Часто Частота Часто

стороны неизвестна

мышечной, Артроз Нечасто - -

скелетной и Обострение уже - Частота -

соединительной имеющейся острой неизвестна

ткани диссеминированной

красной волчанки

Артралгия Нечасто - Нечасто*

Миастения Редко - -

Миалгия Нечасто Частота Нечасто*

неизвестна

Мышечная слабость - Частота -

неизвестна

Рабдомиолиз - Частота -

неизвестна

Боль в спине Нечасто - -

Нарушения со Почечная - Очень редко Нечасто

стороны почек и недостаточность

мочевыводящих Нарушение Нечасто - -

путей мочеиспускания

ОПН - - Редко

Болезненное Нечасто - -

мочеиспускание

Никтурия Нечасто - -

Поллакиурия Нечасто - -

(учащенное

мочеиспускание)

Анурия/Олигурия - - Редко*

Нарушения со Эректильная Нечасто Нечасто Нечасто

стороны дисфункция

репродуктивной Гинекомастия Нечасто - -

системы и

молочных желез

Общие Астения Часто - Часто

23

нарушения и Боль в грудной клетке Нечасто - Нечасто*

реакции в месте Боль Нечасто - -

введения Недомогание Нечасто - Нечасто*

Периферические отеки Часто - Нечасто

(лодыжек и стоп)

Отек Очень часто - -

Лихорадка - - Нечасто*

Повышенная Часто Редко -

утомляемость

Озноб Нечасто - -

Жажда Нечасто - -

Лабораторные и Повышение - - Нечасто*

инструменталь- концентрации мочевины

ные данные в плазме крови

Повышение - - Нечасто*

концентрации

креатинина в плазме

крови

Гипербилирубинемия - - Редко

Повышение активности Очень редко Частота Редко

«печеночных» неизвестна

трансаминаз в плазме

крови

Снижение гемоглобина - - Очень редко

и снижение гематокрита

Повышение - Частота -

концентрации мочевой неизвестна

кислоты в плазме крови

Удлинение интервала - Частота -

QT на ЭКГ неизвестна

Увеличение массы тела Нечасто - -

Повышение - Частота -

концентрации глюкозы неизвестна

в крови (см. раздел 4.4.)

24

Снижение массы тела Нечасто - -

Травмы, Падение - - Нечасто*

интоксикации и

осложнения

процедур

⃰ Оценка частоты НР, выявленных по спонтанным сообщениям, проведена на основании

данных клинических исследований.

Информация о передозировке комбинацией амлодипин + индапамид + периндоприл

отсутствует.

Амлодипин

Симптомы

Имеются данные о развитии чрезмерной периферической вазодилатации с возможным

развитием рефлекторной тахикардии. Сообщалось о риске развития выраженной и

стойкой артериальной гипотензии, в т.ч. с развитием шока и летального исхода.

Сообщалось о редких случаях некардиогенного отека легких в результате передозировки

амлодипина, который может проявляться с задержкой (через 24–48часов после приема

препарата внутрь) и требовать искусственной вентиляции легких. Ранние

реанимационные мероприятия (включая гиперволемию) для поддержания перфузии и

сердечного выброса могут являться усугубляющими факторами.

Лечение

При клинически значимой артериальной гипотензии, возникающей из-за передозировки

амлодипина, необходимо проведение мероприятий, направленных на поддержание

функции сердечно-сосудистой системы, включая приподнятое положение нижних

конечностей, контроль ОЦК и диуреза, мониторинг сердечной и дыхательной

деятельности.

Для нормализации сосудистого тонуса и АД можно использовать сосудосуживающие

препараты при условии, что нет противопоказаний к их применению. Для устранения

последствий блокады кальциевых каналов возможно в/в введение кальция глюконата.

В некоторых случаях может быть эффективным промывание желудка. У здоровых

добровольцев было продемонстрировано, что применение активированного угля в течение

2часов после приема 10мг амлодипина уменьшает скорость абсорбции амлодипина.

25

Поскольку амлодипин связывается с белками, гемодиализ неэффективен.

Комбинация индапамид + периндоприл

Симптомы

Для комбинации индапамид + периндоприл наиболее вероятный симптом передозировки

– артериальная гипотензия, иногда в сочетании с тошнотой, рвотой, судорогами,

головокружением, сонливостью, спутанностью сознания и олигурией, которая может

перейти в анурию (в результате гиповолемии). Также могут возникать электролитные

нарушения (гипонатриемия, гипокалиемия).

Лечение

Меры неотложной помощи сводятся к выведению препарата из организма: промыванию

желудка и/или приему активированного угля с последующим восстановлением водно-

электролитного баланса в условиях стационара.

При значительном снижении АД следует перевести пациента в положение «лежа» на

спине с приподнятыми ногами, при необходимости коррекция гиповолемии может быть

выполнена путем в/в инфузии изотонического солевого раствора или любым другим

способом восполнения объема жидкости (например, в/в инфузия 0,9% раствора натрия

хлорида).

Периндоприлат, активный метаболит периндоприла, может быть удален из организма с

помощью диализа (см. раздел «Фармакологические свойства»).

Взаимодействие с другими лекарственными средствами

Данные клинических исследований показывают, что двойная блокада РААС в результате

одновременного приема ингибиторов АПФ, АРАII или алискирена приводит к

увеличению частоты возникновения таких НР, как артериальная гипотензия,

гиперкалиемия и нарушение функции почек (включая ОПН), по сравнению с ситуациями,

когда применяется только один препарат, воздействующий на РААС (см. разделы

«Фармакологические свойства», «Противопоказания», «Особые указания»).

Лекарственные препараты, повышающие риск развития ангионевротического отека

Ингибиторы нейтральной эндопептидазы

Одновременное применение ингибиторов АПФ с комбинацией валсартан + сакубитрил

противопоказано, так как это увеличивает риск ангионевротического отека (см. разделы

«Противопоказания» и «Особые указания»). Применение комбинации валсартан +

сакубитрил возможно не ранее чем через 36часов после применения последней дозы

периндоприла. Применение периндоприла возможно не ранее чем через 36часов после

применения последней дозы комбинации валсартан + сакубитрил (см. разделы

26

«Противопоказания», «Особые указания»).

Совместное применение ингибиторов АПФ с рацекадотрилом, ингибиторами mTOR

(например, сиролимус, эверолимус, темсиролимус) и глиптинами (например,

линаглиптин, саксаглиптин, ситаглиптин, вилдаглиптин) может привести к повышению

риска ангионевротического отека (см. раздел «Особые указания»).

Тканевые активаторы плазминогена

В обсервационных исследованиях выявлена повышенная частота развития

ангионевротического отека у пациентов, принимавших ингибиторы АПФ, после

применения алтеплазы для тромболитической терапии ишемического инсульта.

Препараты, вызывающие гиперкалиемию

Несмотря на то, что уровень калия в сыворотке крови обычно остается в пределах нормы,

®

у некоторых пациентов, принимающих препарат Ко-Дальнева , может возникнуть

гиперкалиемия. Некоторые препараты могут повышать риск развития гиперкалиемии:

алискирен, соли калия, калийсберегающие диуретики (например, спиронолактон,

триамтерен или амилорид), ингибиторы АПФ, АРАII, нестероидные

противовоспалительные препараты (НПВП), гепарины, иммунодепрессанты, такие как

циклоспорин или такролимус, триметоприм и ко-тримоксазол (сульфаметоксазол +

триметоприм), поскольку триметоприм, как известно, действует как калийсберегающий

®

диуретик амилорид. Одновременное применение препарата Ко-Дальнева с этими

лекарственными средствами повышает риск развития гиперкалиемии. Поэтому

®

одновременное применение препарата Ко-Дальнева с вышеперечисленными препаратами

не рекомендуется. Если необходимо одновременное применение, их следует применять с

осторожностью и с частым контролем уровня калия в сыворотке крови.

Противопоказанные сочетания лекарственных средств (см. раздел «Противопоказания»)

Алискирен и лекарственные препараты, содержащие алискирен

Одновременное применение ингибиторов АПФ с препаратами, содержащими алискирен,

противопоказано у пациентов с сахарным диабетом и/или умеренными или тяжелыми

нарушениями функции почек (СКФ <60мл/мин/1,73м2 площади поверхности тела), так

как возрастает риск возникновения гиперкалиемии, ухудшения функции почек,

повышения частоты сердечно-сосудистых событий и сердечно-сосудистой смертности.

Антагонисты рецепторов ангиотензинаII

Одновременное применение ингибиторов АПФ с АРАII противопоказано у пациентов с

27

диабетической нефропатией (см. раздел «Противопоказания»).

Экстракорпоральные методы лечения

Экстракорпоральные методы лечения, приводящие к контакту крови с отрицательно

заряженными поверхностями, такие как диализ или гемофильтрация с некоторыми

высокопроточными мембранами (например, полиакрилонитриловые мембраны) и аферез

липопротеинов низкой плотности с использованием декстрана сульфата, противопоказаны

из-за повышенного риска развития тяжелых анафилактоидных реакций (см. раздел

«Противопоказания»). Если такое лечение необходимо, следует рассмотреть возможность

использования другого типа диализной мембраны или применения другого класса

антигипертензивных препаратов.

Лекарственный

препарат, с

Действующее

которым Описание механизма взаимодействия

вещество

установлено

взаимодействие

Нерекомендуемые сочетания лекарственных средств

Амлодипин Дантролен (в/в У лабораторных животных были отмечены случаи

введение) фибрилляции желудочков с летальным исходом и

коллапсом на фоне применения верапамила и в/в

введения дантролена, сопровождавшиеся

гиперкалиемией. Вследствие риска развития

гиперкалиемии следует исключить одновременный

прием БМКК, в том числе амлодипина, у пациентов,

подверженных злокачественной гипертермии, а

также при лечении злокачественной гипертермии.

Грейпфрут или Одновременный прием амлодипина и употребление

грейпфрутовый сок грейпфрутов или грейпфрутового сока не

рекомендуется в связи с возможным повышением

биодоступности амлодипина у некоторых

пациентов, что, в свою очередь, может привести к

усилению эффектов снижения АД.

Периндоприл Алискирен У пациентов, не имеющих сахарного диабета или

28

нарушения функции почек

(СКФ <60мл/мин/1,73м2 площади поверхности

тела), возможно повышение риска гиперкалиемии,

ухудшения функции почек и повышения сердечно-

сосудистой заболеваемости и смертности

(см.раздел«Особые указания»).

Совместная терапия В литературе сообщалось, что у пациентов с

с ингибиторами установленным атеросклеротическим заболеванием,

АПФ и блокаторами

ХСН или сахарным диабетом с поражением

рецепторов

органов-мишеней одновременная терапия

ангиотензина

ингибитором АПФ и АРАII связана с более

высокой частотой развития артериальной

гипотензии, обморока, гиперкалиемии и ухудшения

функции почек (включая ОПН) по сравнению с

применением только одного препарата, влияющего

на РААС. Двойная блокада (например, при

сочетании ингибитора АПФ с АРАII) должна быть

ограничена отдельными случаями с тщательным

мониторингом функции почек, содержания калия и

АД (см. раздел«Особые указания»).

Эстрамустин Одновременное применение может привести к

повышению риска НР, таких как

ангионевротический отек.

Калийсберегающие Гиперкалиемия (с возможным летальным исходом),

диуретики (такие особенно при нарушении функции почек

как триамтерен,

(дополнительные эффекты, связанные с

амилорид), соли

гиперкалиемией).

калия

Сочетание периндоприла с вышеупомянутыми

лекарственными препаратами не рекомендуется

(см.раздел«Особые указания»). Если, тем не менее,

одновременное применение показано, их следует

применять, соблюдая меры предосторожности и

29

регулярно контролируя содержание калия в

сыворотке крови.

Особенности применения спиронолактона при ХСН

описаны в пункте ниже «Сочетания лекарственных

средств, требующие особого внимания».

Индапамид + Препараты лития При одновременном применении препаратов лития

периндоприл и ингибиторов АПФ может возникать обратимое

повышение содержания лития в плазме крови и

связанные с этим токсические эффекты. Совместное

применение комбинации периндоприла и

индапамида с препаратами лития не рекомендуется.

В случае необходимости такой терапии должен

проводиться регулярный контроль содержания

лития в плазме крови (см. раздел«Особые

указания»).

Сочетания лекарственных средств, требующие особого внимания

Амлодипин Индукторы При одновременном применении известных

изофермента индукторов изофермента CYP3A4 концентрация

CYP3A4 амлодипина в плазме может варьироваться.

Поэтому необходимо контролировать АД и

корректировать дозу как во время, так и после

совместного применения с мощными индукторами

изофермента CYP3A4 (например, с такими как

рифампицин, Зверобой продырявленный).

Ингибиторы Одновременное применение амлодипина и мощных

изофермента либо умеренных ингибиторов изофермента CYP3A4

CYP3A4

(ингибиторы протеазы; противогрибковые

препараты группы азолов; макролиды, например,

эритромицин или кларитромицин; верапамил или

дилтиазем; такролимус) может привести к

существенному увеличению концентрации

амлодипина. Клинические проявления указанных

30

фармакокинетических отклонений могут быть более

выраженными у пациентов пожилого возраста. В

связи с этим может потребоваться мониторинг

клинического состояния и коррекция дозы.

Имеется повышенный риск развития артериальной

гипотензии у пациентов, получающих

одновременную терапию кларитромицином и

амлодипином.

Рекомендуется тщательное наблюдение за

состоянием пациентов при одновременном

применении амлодипина и кларитромицина.

Индапамид Препараты, Из-за риска развития гипокалиемии следует

способные соблюдать осторожность при одновременном

вызывать

назначении индапамида с препаратами, способными

полиморфную

вызывать полиморфную желудочковую тахикардию

желудочковую

типа «пируэт», включая указанные ниже, но не

тахикардию типа

ограничиваясь:

«пируэт»

 антиаритмические препараты классаIа

(например, хинидин, гидрохинидин,

дизопирамид);

 антиаритмические препараты классаIII

(например, амиодарон, дофетилид,

ибутилид, бретилий, соталол);

 некоторые антипсихотические препараты:

фенотиазины (например, хлорпромазин,

циамемазин, левомепромазин, тиоридазин,

трифлуоперазин); бензамиды (например,

амисульприд, сульпирид, сультоприд,

тиаприд); бутирофеноны (например,

дроперидол, галоперидол);

 другие антипсихотические препараты

(например, пимозид);

31

 другие препараты (например, бепридил,

цизаприд, дифеманил, эритромицин (в/в)),

галофантрин, мизоластин, моксифлоксацин,

пентамидин, спарфлоксацин, винкамин в/в,

метадон, астемизол, терфенадин).

Следует предупреждать развитие гипокалиемии,

при необходимости проводить ее коррекцию;

контролировать интервал QT.

Амфотерицин В Увеличение риска развития гипокалиемии

(в/в), глюко- и (аддитивный эффект).

минералокортико-

Необходим постоянный контроль уровня калия в

стероиды (при

плазме крови, при необходимости – его коррекция.

системном

Особое внимание следует уделять пациентам,

назначении),

одновременно получающим сердечные гликозиды.

тетракозактид,

Рекомендуется использовать слабительные

слабительные

средства, не стимулирующие моторику кишечника.

средства,

стимулирующие

моторику

кишечника

Сердечные Гипокалиемия и/или гипомагниемия усиливает

гликозиды токсическое действие сердечных гликозидов. При

одновременном применении индапамида и

сердечных гликозидов следует контролировать

содержание калия и магния в плазме крови,

показатели ЭКГ и, при необходимости,

корректировать терапию.

Аллопуринол Совместное применение с индапамидом может

сопровождаться повышенным риском развития

реакций гиперчувствительности к аллопуринолу.

Периндоприл Гипогликемические Эпидемиологические исследования показали, что

средства (инсулины, совместное применение ингибиторов АПФ и

гипогликемические гипогликемических средств (инсулины,

средства для приема гипогликемические средства для приема внутрь)

32

внутрь) может усиливать гипогликемический эффект

инсулина и гипогликемических средств для приема

внутрь вплоть до развития гипогликемии. Данный

эффект вероятнее всего можно наблюдать в течение

первых недель одновременной терапии, а также у

пациентов с нарушением функции почек.

Калийнесберегаю- У пациентов, получающих диуретики, особенно

щие диуретики выводящие жидкость и/или соли, в начале терапии

периндоприлом может наблюдаться чрезмерное

снижение АД, риск развития которого можно

уменьшить путем отмены диуретического средства,

восполнением потери жидкости или солей перед

началом терапии периндоприлом, а также

назначением периндоприла в низкой дозе с

дальнейшим постепенным ее увеличением.

При артериальной гипертензии у пациентов,

получающих диуретики, особенно выводящие

жидкость и/или соли, они должны быть либо

отменены до начала применения ингибитора АПФ

(при этом калийнесберегающий диуретик может

быть позднее вновь назначен), либо ингибитор АПФ

должен быть назначен в низкой дозе с дальнейшим

постепенным ее увеличением.

При применении диуретиков в случае ХСН

ингибитор АПФ должен быть назначен в низкой

дозе, возможно после уменьшения дозы

применяемого одновременно калийнесберегающего

диуретика.

Во всех случаях функция почек (концентрация

креатинина) должна контролироваться в первые

недели применения ингибиторов АПФ.

Калийсберегающие Применение эплеренона или спиронолактона в

диуретики дозах от 12,5мг до 50мг в сутки и низких доз

33

(эплеренон, ингибиторов АПФ: при терапии ХСН II–

спиронолактон) IVфункционального класса по классификации

NYHA с фракцией выброса левого желудочка

<40% и ранее применявшимися ингибиторами

АПФ и «петлевыми» диуретиками существует риск

гиперкалиемии (с возможным летальным исходом),

особенно в случае несоблюдения рекомендаций

относительно этой комбинации препаратов.

Перед применением данной комбинации

лекарственных препаратов, необходимо убедиться в

отсутствии гиперкалиемии и нарушений функции

почек.

Рекомендуется регулярно контролировать

концентрацию креатинина и содержания калия в

плазме крови – еженедельно в первый месяц

лечения и ежемесячно в последующем.

Рекомбинантные Пациенты, получавшие ингибиторы АПФ и

тканевые алтеплазу для тромболитической терапии при

активаторы

остром ишемическом инсульте, могут иметь

плазминогена (rtPA,

повышенный риск развития ангионевротического

алтеплаза)

отека.

Индапамид + Баклофен Возможно усиление антигипертензивного действия.

периндоприл Следует контролировать АД и функцию почек, при

необходимости корректировать дозы

гипотензивных препаратов.

НПВП, включая Одновременное назначение ингибиторов АПФ и

ацетилсалициловую НПВП (ацетилсалициловая кислота в дозе,

кислоту в дозе ≥3г

оказывающей противовоспалительное действие,

в сутки

ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) и

неселективные НПВП) может привести к снижению

антигипертензивного эффекта. Сопутствующее

применение ингибиторов АПФ и НПВП может

34

приводить к ухудшению функции почек, включая

развитие ОПН и увеличение содержания калия в

сыворотке крови, особенно у пациентов с

изначально сниженной функцией почек. Следует

соблюдать осторожность при назначении данной

комбинации, особенно у пациентов пожилого

возраста. Пациенты должны получать адекватное

количество жидкости, следует регулярно

контролировать функцию почек, как в начале, так и

в процессе лечения.

Сочетания препаратов, требующие внимания

Амлодипин Аторвастатин, В клинических исследованиях не было выявлено

дигоксин или влияния амлодипина на параметры

варфарин фармакокинетики аторвастатина, дигоксина или

варфарина.

Такролимус Существует риск повышения концентрации

такролимуса в плазме крови при одновременном

применении с амлодипином. Во избежание

токсических эффектов такролимуса при

одновременном применении этих препаратов,

требуется мониторинг концентрации такролимуса в

плазме крови и коррекция его дозы при

необходимости.

Ингибиторы mTOR Ингибиторы mTOR, такие как сиролимус,

(мишень темсиролимус и эверолимус являются субстратами

рапамицина в изофермента CYP3A. Амлодипин является слабым

клетках ингибитором изофермента CYP3A. При

млекопитающих) одновременном применении с ингибиторами mTOR

амлодипин может увеличить их экспозицию.

Циклоспорин Исследования взаимодействия циклоспорина и

амлодипина не проводились у здоровых

добровольцев или в других популяциях, за

исключением пациентов, перенесших

35

трансплантацию почки, у которых отмечалась

вариабельность повышения наименьших

концентраций циклоспорина (в среднем от 0 до

40%). Следует рассмотреть возможность контроля

концентрации циклоспорина в плазме крови у

пациентов после трансплантации почки при

одновременном применении с амлодипином. При

необходимости доза циклоспорина может быть

снижена.

Симвастатин При одновременном приеме нескольких доз

амлодипина по 10мг и симвастатина 80мг было

отмечено увеличение концентрации симвастатина

на 77% по сравнению с изолированным приемом

симвастатина. У пациентов, принимающих

амлодипин, следует ограничить прием симвастатина

до 20мг в сутки.

Противовирусные Увеличивает плазменные концентрации БМКК, в

средства том числе амлодипина.

(ритонавир)

Препараты лития При одновременном применении с препаратами

лития возможно усиление проявлений их

нейротоксичности (тошнота, рвота, диарея, атаксия,

тремор, звон в ушах).

Индапамид Метформин Функциональная почечная недостаточность,

которая может возникать на фоне диуретиков,

особенно «петлевых», при одновременном

назначении метформина повышает риск развития

молочнокислого ацидоза. Не следует использовать

метформин, если концентрацию креатинина в

плазме превышает 15мг/л (135мкмоль/л) у мужчин

и 12мг/л (110мкмоль/л) у женщин.

Йодсодержащие Обезвоживание организма на фоне приема

контрастные

36

вещества диуретических средств увеличивает риск развития

ОПН, особенно при использовании высоких доз

йодсодержащих контрастных веществ. Перед

применениемйодсодержащих контрастных веществ

пациентам необходимо компенсировать потерю

жидкости.

Соли кальция При одновременном применении возможно

развитие гиперкальциемии вследствие снижения

экскреции кальция почками.

Циклоспорин Возможно повышение концентрации креатинина в

плазме крови без изменения концентрации

циклоспорина, даже при нормальном содержании

воды и ионов натрия.

Периндоприл Антигипертензив- При одновременном назначении с

ные средства и нитроглицерином, другими нитратами или другими

вазодилататоры вазодилататорами, возможно дополнительное

снижение АД.

Аллопуринол, Одновременное применение с ингибиторами АПФ

цитостатические и может сопровождаться повышенным риском

иммуносупрессив- лейкопении.

ные средства,

кортикостероиды

(при системном

применении) и

прокаинамид

Средства для общей Ингибиторы АПФ могут приводить к усилению

анестезии антигипертензивного эффекта некоторых средств

для общей анестезии.

Диуретики Применение диуретиков в высоких дозах может

(тиазидные и приводить к гиповолемии, а добавление к терапии

«петлевые»)

периндоприла –к артериальной гипотензии.

Симпатомиметики Симпатомиметики могут ослаблять

37

антигипертензивный эффект ингибиторов АПФ

Препараты золота При применении ингибиторов АПФ, в том числе

периндоприла, пациентами, получающими в/в

препарат золота (натрия ауротиомалат), был описан

симптомокомплекс нитритоидных реакций,

включающий в себя гиперемию кожи лица,

тошноту, рвоту и артериальную гипотензию.

Амлодипин + Имипрамин- Препараты этих классов усиливают

индапамид + подобные антигипертензивное действие и увеличивают риск

периндоприл (трициклические)

ортостатической гипотензии (аддитивный эффект).

антидепрессанты,

нейролептики

Другие Возможно усиление антигипертензивного эффекта,

антигипертензив- приводящее к дополнительному снижению АД.

ные средства

Кортикостероиды, Снижение антигипертензивного действия (задержка

тетракозактид жидкости и ионов натрия в результате действия

кортикостероидов).

Прочие лекарственные взаимодействия

Амлодипин Силденафил При одновременном применении амлодипина и

силденафила не отмечено усиления

антигипертензивного эффекта каждого из

препаратов.

Циклоспорин Амлодипин не оказывает существенного влияния на

фармакокинетические параметры циклоспорина.

Алюминий/ Однократный прием алюминий/магнийсодержащих

магнийсодержащие антацидов не оказывает существенного влияния на

антациды

фармакокинетику амлодипина.

Все меры предосторожности, связанные с приемом отдельных компонентов препарата,

следует учитывать при применении их фиксированной комбинации в составе препарата

38

®

Ко-Дальнева .

Амлодипин

ХСН

Лечение пациентов с ХСН следует проводить с осторожностью. При применении

амлодипина у пациентов с ХСН III и IV функционального класса по классификации

NYHA возможно развитие отека легких.

БМКК, включая амлодипин, необходимо с осторожностью применять у пациентов с ХСН,

в связи с возможным увеличением риска сердечно-сосудистых событий и смертности.

У пациентов с тяжелой ХСН (IVфункциональный класс по классификации NYHA)

лечение должно начинаться с более низких доз и под тщательным врачебным контролем.

Пациенты с артериальной гипертензией и ИБС не должны прекращать прием бета-

адреноблокаторов: ингибитор АПФ должен применяться одновременно с бета-

адреноблокаторами.

Гипертонический криз

Эффективность и безопасность применения амлодипина при гипертоническом кризе не

установлены.

Индапамид

Печеночная энцефалопатия

При наличии нарушения функции печени прием тиазидных и тиазидоподобных

диуретиков особенно при электролитном дисбалансе может привести к развитию

печеночной энцефалопатии, которая может прогрессировать до печеночной комы. В

данном случае следует немедленно прекратить прием диуретика.

Реакция фоточувствительности

На фоне приема тиазидных и тиазидоподобных диуретиков сообщалось о случаях

развития реакции фоточувствительности (см. раздел «Побочное действие»). В случае

развития реакции фоточувствительности следует прекратить лечение. При необходимости

продолжения терапии диуретиками рекомендуется защищать кожные покровы от

воздействия солнечных или искусственных ультрафиолетовых лучей.

Хориоидальный выпот/острая миопия/острая вторичная закрытоугольная глаукома

Сульфонамиды и их производные могут вызывать идиосинкразическую реакцию,

приводящую к развитию хориоидального выпота с дефектом полей зрения,

кратковременной миопии и острой закрытоугольной глаукомы. Симптомы включают

внезапное снижение остроты зрения или боль в глазах, которые возникают, как правило, в

течение нескольких часов или недель после начала терапии тиазидным/тиазидоподобным

39

диуретиком. При отсутствии лечения острая вторичная закрытоугольная глаукома может

привести к необратимой потере зрения. При появлении симптомов необходимо как можно

быстрее прекратить прием препарата. Если внутриглазное давление остается

неконтролируемым, может потребоваться неотложное медикаментозное лечение или

хирургическое вмешательство. Факторами риска развития закрытоугольной глаукомы

является аллергическая реакция на производные сульфонамида и/или пенициллины в

анамнезе.

Водно-электролитный баланс

Содержание магния в плазме крови

Было показано, что тиазидные диуретики и сходные по действию диуретики, включая

индапамид, увеличивают экскрецию магния почками, что может привести к

гипомагниемии (см. разделы «Побочное действие» и «Взаимодействие с другими

лекарственными средствами»).

Содержание кальция в плазме крови

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики уменьшают выведение кальция почками, что

может вызывать незначительное временное повышение содержания кальция в плазме

крови. Выраженная гиперкальциемия может быть связана с недиагностированным ранее

гиперпаратиреозом. В таких случаях необходимо провести исследование функции

паращитовидных желез (см. раздел «Побочное действие»).

Мочевая кислота

У пациентов с повышенной концентрацией мочевой кислоты в плазме крови на фоне

терапии может увеличиваться частота возникновения приступов подагры.

Периндоприл

Калийсберегающие диуретики, препараты калия, калийсодержащие заменители пищевой

соли и пищевые добавки

Не рекомендуется одновременное назначение периндоприла и калийсберегающих

диуретиков, а также препаратов калия, калийсодержащих заменителей пищевой соли и

пищевых добавок (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»).

Двойная блокада РААС

Имеются данные об увеличении риска возникновения артериальной гипотензии,

гиперкалиемии и нарушениях функции почек (включая ОПН) при одновременном

применении ингибиторов АПФ и АРАII или алискирена. Поэтому двойная блокада РААС

посредством сочетания ингибитора АПФ с АРАII или алискиреном не рекомендуется

(см.разделы «Фармакологические свойства», «Взаимодействие с другими

лекарственными средствами»). Если двойная блокада необходима, то это должно

40

выполняться под строгим медицинским контролем при регулярном контроле функции

почек, содержания калия в плазме крови и АД.

Одновременное применение ингибиторов АПФ с алискиреном или препаратами,

содержащими алискирен, противопоказано у пациентов с сахарным диабетом и/или

умеренными или тяжелыми нарушениями функции почек (СКФ менее 60мл/мин/1,73м2

площади поверхности тела) и не рекомендуется у других пациентов.

Одновременное применение ингибиторов АПФ с АРАII противопоказано у пациентов с

диабетической нефропатией и не рекомендуется у других пациентов.

Нейтропения/агранулоцитоз/тромбоцитопения/анемия

Имеются сообщения о развитии нейтропении/агранулоцитоза, тромбоцитопении и анемии

на фоне приема ингибиторов АПФ. У пациентов с нормальной функцией почек и при

отсутствии других отягощающих факторов нейтропения развивается редко. С особой

осторожностью следует применять периндоприл у пациентов с системными

заболеваниями соединительной ткани на фоне терапии иммунодепрессантами,

аллопуринолом или прокаинамидом, или при их сочетании, особенно у пациентов с

нарушением функции почек. У некоторых пациентов развивались тяжелые инфекции, в

ряде случаев резистентные к интенсивной антибиотикотерапии. При применении

периндоприла у таких пациентов рекомендуется периодически контролировать

количество лейкоцитов в крови. При появлении любых симптомов инфекционных

заболеваний (например, боль в горле, лихорадка) пациентам необходимо обратиться к

врачу (см. раздел «Побочное действие»).

Реноваскулярная гипертензия

Методом лечения реноваскулярной гипертензии является реваскуляризация. Тем не

менее, применение ингибиторов АПФ может быть эффективным у пациентов с

реноваскулярной гипертензией, как ожидающих хирургического вмешательства, так и при

невозможности его проведения.

У пациентов с двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом почечной артерии

единственной функционирующей почки на фоне терапии ингибиторами АПФ возрастает

риск развития артериальной гипотензии и почечной недостаточности (см. раздел

«Противопоказания»). Прием диуретиков может быть дополнительным фактором риска.

Ухудшение функции почек может наблюдаться уже при незначительном изменении

концентрации креатинина в плазме крови даже у пациентов с односторонним стенозом

почечной артерии.

®

При применении препарата Ко-Дальнева у пациентов с имеющимся или с

предполагаемым стенозом почечной артерии, лечение следует начинать в условиях

41

стационара с низких доз при постоянном контроле функции почек и содержания калия в

плазме крови, так как у таких пациентов может развиться функциональная почечная

недостаточность, которая исчезает при прекращении терапии.

Гиперчувствительность/ангионевротический отек

На фоне приема ингибиторов АПФ, в том числе и периндоприла, в редких случаях может

развиться ангионевротический отек лица, конечностей, губ, языка, голосовых складок

и/или гортани. Это может произойти в любой период терапии. При появлении симптомов

следует немедленно прекратить прием препарата и продолжить наблюдение за пациентом

до полного купирования симптомов. Если отек затрагивает только лицо и губы, то его

проявления обычно проходят самостоятельно, хотя для купирования симптомов могут

применяться антигистаминные средства.

Ангионевротический отек, сопровождающийся отеком гортани, может привести к

летальному исходу. Отек языка, голосовых складок или гортани может привести к

обструкции дыхательных путей. При появлении таких симптомов следует немедленно

ввести подкожно раствор эпинефрина (адреналина) в разведении 1:1000 (0,3–0,5мл) и/или

обеспечить проходимость дыхательных путей. Пациент должен находиться под

медицинским наблюдением до полного и стойкого исчезновения симптомов.

У пациентов негроидной расы отмечалась более высокая частота развития

ангионевротического отека на фоне приема ингибиторов АПФ по сравнению с другими

расами.

У пациентов с отеком Квинке в анамнезе, не связанным с приемом ингибиторов АПФ,

может быть повышен риск его развития при приеме препарата (см. раздел

«Противопоказания»).

Имеются сообщения о редких случаях развития ангионевротического отека кишечника на

фоне терапии ингибиторами АПФ. При этом у пациентов отмечаются жалобы на боль в

животе как изолированный симптом или в сочетании с тошнотой и рвотой, в некоторых

случаях без предшествующего ангионевротического отека лица и при нормальном уровне

С1-эстеразы. Диагноз устанавливался с помощью компьютерной томографии,

ультразвукового исследования органов брюшной полости или во время хирургического

вмешательства. Симптомы исчезают после прекращения приема ингибиторов АПФ.

Поэтому у пациентов с жалобами на боль в области живота, принимающих ингибиторы

АПФ, при проведении дифференциальной диагностики необходимо учитывать

возможность развития ангионевротического отека кишечника.

В связи с повышенным риском развития ангионевротического отека (см. раздел

42

«Противопоказания») противопоказано совместное применение периндоприла с

комбинацией валсартан + сакубитрил. Применение комбинации валсартан + сакубитрил

возможно не раньше, чем через 36часов после приема последней дозы периндоприла.

Если терапия комбинацией валсартан + сакубитрил прекращена, применение

периндоприла нельзя начинать ранее чем через 36часов после приема последней дозы

комбинации валсартан + сакубитрил (см. разделы «Противопоказания», «Взаимодействие

с другими лекарственными средствами»).

У пациентов, одновременно принимающих ингибиторы неприлизина (например,

рацекадотрил), ингибиторы механистической мишени для рапамицина у млекопитающих

(mTOR) (например, сиролимус, эверолимус, темсиролимус) и глиптины (например,

линаглиптин, саксаглиптин, ситаглиптин, вилдаглиптин), терапия может сопровождаться

повышенным риском развития ангионевротического отека (например, отек верхних

дыхательных путей или языка с/без респираторных нарушений) (см. раздел

«Взаимодействие с другими лекарственными средствами»). Следует с осторожностью

начинать применение рацекадотрила, ингибиторов mTOR (например, сиролимус,

эверолимус, темсиролимус) и глиптинов (например, линаглиптин, саксаглиптин,

ситаглиптин, вилдаглиптин) у пациентов, уже принимающих ингибиторы АПФ.

Анафилактоидные реакции при проведении десенсибилизации

Имеются отдельные сообщения о развитии анафилактоидных реакций у пациентов,

принимавших ингибиторы АПФ во время проведения десенсибилизирующей терапии

(например, ядом перепончатокрылых насекомых: пчелы, осы). Ингибиторы АПФ

необходимо применять с осторожностью у пациентов с отягощенным аллергологическим

анамнезом или склонностью к аллергическим реакциям, проходящих процедуры

десенсибилизации, а также следует избегать применения ингибитора АПФ пациентам,

получающим иммунотерапию ядом перепончатокрылых насекомых. Однако

анафилактоидной реакции можно избежать путем временной отмены ингибитора АПФ не

менее чем за 24часа до начала процедуры десенсибилизации.

Анафилактоидные реакции при проведении афереза ЛПНП

В редких случаях у пациентов, получающих ингибиторы АПФ, при проведении афереза

ЛПНП с использованием декстран сульфата могут развиваться угрожающие жизни

анафилактоидные реакции. Для предотвращения таких реакций следует временно

прекращать прием ингибиторов АПФ перед каждой процедурой афереза.

Гемодиализ

43

В редких случаях у пациентов, получающих ингибиторы АПФ, при проведении

гемодиализа с использованием высокопроточных мембран (например, AN69®)

развивались анафилактоидные реакции. Поэтому рекомендуется использовать мембрану

другого типа или применять гипотензивный препарат другой фармакотерапевтической

группы.

Первичный гиперальдостеронизм

Пациенты с первичным гиперальдостеронизмом, как правило, невосприимчивы к

гипотензивным препаратам, действие которых основано на ингибировании РААС. Таким

образом, использование данного препарата не рекомендуется.

Беременность

Противопоказан прием ингибиторов АПФ во время беременности. Если необходимо

продолжение терапии ингибиторами АПФ, пациенткам следует перейти на другие виды

антигипертензивной терапии с установленным профилем безопасности при приеме во

время беременности. При наступлении беременности прием ингибиторов АПФ следует

немедленно прекратить и в случае необходимости начать альтернативную

антигипертензивную терапию (см. разделы «Противопоказания», «Беременность и период

грудного вскармливания»).

Кашель

На фоне терапии ингибиторами АПФ может возникать сухой кашель. Кашель длительно

сохраняется на фоне приема препаратов этой группы и исчезает после их отмены. При

появлении у пациента сухого кашля следует помнить о возможном ятрогенном характере

этого симптома. Если врач считает, что терапия ингибитором АПФ необходима пациенту,

можно рассмотреть возможность продолжения приема препарата.

Аортальный стеноз/митральный стеноз/ГОКМП

Ингибиторы АПФ следует применять с осторожностью пациентам с обструкцией

выносящего тракта левого желудочка.

Этнические различия

Периндоприл, как и другие ингибиторы АПФ, очевидно, оказывает менее выраженное

антигипертензивное действие у пациентов негроидной расы по сравнению с

представителями других рас. Возможно, это различие обусловлено тем, что у пациентов с

артериальной гипертензией негроидной расы чаще отмечается низкая активность ренина

плазмы крови.

Хирургическое вмешательство/общая анестезия

Применение ингибиторов АПФ у пациентов, подвергающихся хирургическому

вмешательству с применением общей анестезии, может привести к выраженному

44

снижению АД, особенно при применении средств для общей анестезии, обладающих

антигипертензивным действием. Рекомендуется по возможности прекратить прием

ингибиторов АПФ длительного действия, в том числе периндоприла, за одни сутки до

хирургического вмешательства.

Атеросклероз

Риск артериальной гипотензии существует у всех пациентов, однако особую

осторожность следует соблюдать, применяя препарат у пациентов с ИБС и

недостаточностью мозгового кровообращения. У таких пациентов лечение следует

начинать с низких доз препарата.

Амлодипин +периндоприл

Печеночная недостаточность

В редких случаях на фоне приема ингибиторов АПФ возникает холестатическая желтуха.

При прогрессировании этого синдрома развивается фульминантный некроз печени,

иногда с летальным исходом. Механизм развития этого синдрома неясен. При появлении

желтухи или значительного повышения сывороточной активности «печеночных»

ферментов у пациентов, принимающих ингибиторы АПФ, следует прекратить прием

ингибитора АПФ и обратиться к врачу (см. раздел «Побочное действие»).

У пациентов с нарушением функции печени Т½ и AUC амлодипина увеличивается. Прием

амлодипина необходимо начать с наиболее низких доз и соблюдать меры

предосторожности как в начале лечения, так и при увеличении дозы. Пациентам с тяжелой

печеночной недостаточностью повышать дозу следует постепенно, обеспечивая

тщательный мониторинг клинического состояния.

Не проводилось исследований препарата у пациентов с печеночной недостаточностью.

Учитывая влияние каждого компонента, входящего в состав препарата, по отдельности,

®

препарат Ко-Дальнева противопоказан пациентам с тяжелой степенью печеночной

недостаточности, а также требует особой осторожности при назначении пациентам с

умеренной и легкой степенью печеночной недостаточности.

Индапамид + периндоприл

Препараты лития

Одновременное применение комбинации периндоприла и индапамида с препаратами

лития не рекомендуется (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными

средствами»).

Артериальная гипотензия и нарушение водно-электролитного баланса

45

Наличие исходной гипонатриемии связано с риском внезапного развития артериальной

гипотензии (особенно у пациентов со стенозом почечной артерии). Поэтому следует

обращать внимание на возможные симптомы обезвоживания и снижения содержания

электролитов в плазме крови, например, после диареи или рвоты. Таким пациентам

необходим регулярный контроль содержания электролитов плазмы крови. При тяжелой

артериальной гипотензии может потребоваться в/в введение 0,9% раствора натрия

хлорида.

Транзиторная артериальная гипотензия не является противопоказанием для продолжения

терапии. После восстановления ОЦК и АД можно возобновить лечение, применяя низкие

дозы периндоприла и индапамида, либо применять компоненты препарата в режиме

монотерапии.

Гипонатриемия на начальном этапе может не сопровождаться клиническими симптомами,

поэтому необходим регулярный лабораторный контроль. Более частый контроль

содержания ионов натрия в плазме крови показан пациентам пожилого возраста и

пациентам с циррозом печени (см. разделы «Побочное действие», «Передозировка»).

Терапия любыми мочегонными препаратами может вызвать гипонатриемию, иногда с

очень серьезными последствиями.

Гипонатриемия с гиповолемией может быть причиной обезвоживания и ортостатической

гипотензии. Одновременная потеря ионов хлора может привести к вторичному

компенсаторному метаболическому алкалозу: частота и степень этого эффекта

незначительны.

Пациенты с сахарным диабетом

У пациентов с сахарным диабетом 1типа (опасность спонтанного увеличения содержания

ионов калия в плазме крови) лечение должно начинаться с более низких доз и под

тщательным медицинским контролем.

При назначении препарата пациентам с сахарным диабетом, получающим

гипогликемические средства для приема внутрь или инсулин, в течение первого месяца

терапии необходим регулярный контроль концентрации глюкозы в крови. Необходимо

контролировать уровень глюкозы в крови у пациентов с сахарным диабетом, особенно при

наличии гипокалиемии.

Амлодипин + индапамид + периндоприл

Нарушение функции почек

46

®

Препарат Ко-Дальнева противопоказан пациентам с тяжелым нарушением функции

почек (КК менее 30мл/мин) (см. раздел «Противопоказания»).

У пациентов с умеренным нарушением функции почек (КК30–60мл/мин)

®

противопоказано применение препарата Ко-Дальнева в дозировках, содержащих 10мг

®

периндоприла и 2,5мг индапамида (т. е. дозировки препарата Ко-Дальнева 5мг + 2,5мг

+ 10мг и 10мг + 2,5мг + 10мг).

У некоторых пациентов с артериальной гипертензией без предшествующего очевидного

нарушения функции почек на фоне терапии могут появиться лабораторные признаки

функциональной почечной недостаточности. В этом случае лечение препаратом следует

прекратить. В дальнейшем можно возобновить комбинированную терапию, используя

низкие дозы комбинации периндоприла и индапамида, либо применять эти препараты в

режиме монотерапии.

Таким пациентам необходим регулярный контроль содержания калия и концентрации

креатинина в сыворотке крови через 2недели после начала терапии и в дальнейшем

каждые 2месяца. Почечная недостаточность чаще возникает у пациентов с ХСН тяжелой

степени или исходным нарушением функции почек, в том числе при стенозе почечной

артерии.

Как правило препарат Ко-Дальнева не рекомендуется пациентам с двусторонним стенозом

почечных артерий или стенозом артерии единственной функционирующей почки.

Существует риск артериальной гипотензии и/или почечной недостаточности (при наличии

ХСН, обезвоживания и снижения содержания электролитов в плазме крови и т.д.): при

некоторых патологических состояниях может отмечаться значительная активация РААС,

особенно при выраженной гиповолемии и снижении содержания электролитов плазмы

крови (на фоне бессолевой диеты или длительного приема диуретиков), у пациентов с

исходно низким АД, стенозом почечной артерии (в том числе, двусторонним), ХСН или

циррозом печени с отеками и асцитом.

Блокада РААС ингибиторами АПФ может сопровождаться резким снижением АД и/или

повышением концентрации креатинина в плазме крови, свидетельствующим о развитии

функциональной почечной недостаточности. Эти явления чаще наблюдаются при приеме

первой дозы препарата или в течение первых двух недель терапии. Иногда эти состояния

развиваются остро и время их начала может варьировать. В таких случаях возобновлять

терапию рекомендуется, начиная с более низких доз, постепенно их увеличивая. У

пациентов с ИБС и цереброваскулярными заболеваниями резкое снижение АД может

47

привести к инфаркту миокарда или нарушению мозгового кровообращения.

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики эффективны в полной мере только у пациентов

с нормальной или незначительно нарушенной функцией почек (концентрация креатинина

в плазме крови у взрослых пациентов ниже 25мг/л или 220мкмоль/л). У пациентов

пожилого возраста концентрацию креатинина следует оценивать с учетом возраста, массы

тела и пола.

В начале лечения диуретиками у пациентов из-за гиповолемии и гипонатриемии может

наблюдаться временное снижение СКФ и повышение концентраций мочевины и

креатинина в плазме крови. Эта транзиторная функциональная почечная недостаточность

не опасна для пациентов с неизмененной функцией почек, однако у пациентов с исходной

почечной недостаточностью ее выраженность может усилиться.

Пациенты с почечной недостаточностью могут принимать амлодипин в стандартных

дозах. Изменения плазменных концентраций амлодипина не коррелируют со степенью

нарушения функции почек.

Специальных исследований по применению комбинации

амлодипин +индапамид+периндоприл при почечной дисфункции не проводилось. При

®

применении препарата Ко-Дальнева при нарушении функции почек следует учитывать

эффекты, отмеченные при приеме отдельных компонентов препарата.

Содержание ионов калия в плазме крови

Одновременная терапия индапамидом, периндоприлом и амлодипином не предотвращает

развитие гипокалиемии, в особенности у пациентов с сахарным диабетом или почечной

недостаточностью. Как и в случае применения других антигипертензивных средств в

комбинации с диуретиком, необходим регулярный контроль содержания ионов калия в

плазме крови.

Гиперкалиемия может развиваться у некоторых пациентов во время лечения

ингибиторами АПФ, в том числе и периндоприлом. Ингибиторы АПФ могут вызывать

гиперкалиемию, поскольку они ингибируют высвобождение альдостерона. Данный

эффект обычно не имеет клинического значения у пациентов с нормальной функцией

почек. Факторами риска гиперкалиемии являются почечная недостаточность, ухудшение

функции почек, пожилой возраст (>70лет), сахарный диабет, некоторые сопутствующие

состояния (дегидратация, острая декомпенсация сердечной деятельности, метаболический

ацидоз), одновременный прием калийсберегающих диуретиков (таких как спиронолактон,

48

эплеренон, триамтерен, амилорид), препаратов калия или калийсодержащих заменителей

пищевой соли, а также применение других средств, способствующих повышению

содержания ионов калия в плазме крови (например, гепарин, ко-тримоксазол, т.е.

комбинация сульфаметоксазол+триметоприм) и особенно антагонистов альдостерона

или АРАII. Применение пищевых добавок/препаратов калия, калийсберегающих

диуретиков, калийсодержащих заменителей пищевой соли может привести к

значительному повышению содержания калия в плазме крови, особенно у пациентов со

сниженной функцией почек. Гиперкалиемия может привести к серьезным, иногда

фатальным нарушениям ритма сердца. Калийсберегающие диуретики и АРАII следует

применять с осторожностью у пациентов, получающих ингибиторы АПФ, также следует

контролировать содержание калия в сыворотке крови и функцию почек. Если необходим

комбинированный прием указанных выше средств, лечение должно проводиться с

осторожностью, на фоне регулярного контроля содержания ионов калия в сыворотке

крови (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»).

Терапия тиазидными и тиазидоподобными диуретиками связана с риском развития

гипокалиемии. Гипокалиемия может вызвать мышечные расстройства. Сообщалось о

случаях рабдомиолиза, в основном на фоне тяжелой гипокалиемии. Необходимо избегать

гипокалиемии (<3,4ммоль/л) у следующих категорий пациентов из группы высокого

риска: пациенты пожилого возраста и/или истощенные пациенты (даже если они не

получают сочетанную медикаментозную терапию), пациенты с циррозом печени с

отеками и асцитом, пациенты с ИБС, ХСН. Гипокалиемия у этих пациентов усиливает

токсическое действие сердечных гликозидов и повышает риск развития аритмии.

К группе риска также относятся пациенты с удлиненным интервалом QT, при этом не

имеет значения, вызвано это увеличение врожденными причинами или действием

лекарственных средств.

Гипокалиемия, как и брадикардия, способствует развитию тяжелых нарушений ритма

сердца, в частности, полиморфной желудочковой тахикардии типа «пируэт», которая

может быть фатальной. Во всех описанных выше случаях необходим регулярный

контроль содержания ионов калия в плазме крови. Первое измерение содержания ионов

калия необходимо провести в течение первой недели от начала терапии.

При выявлении гипокалиемии должно быть назначено соответствующее лечение.

Гипокалиемия, обнаруженная в сочетании с низким содержанием магния в сыворотке

49

крови, может быть резистентной к лечению, если не корректировать содержание магния в

сыворотке крови.

Пациенты пожилого возраста

Перед началом приема препарата необходимо оценить функциональную активность почек

и содержание ионов калия в плазме крови. В начале терапии дозу препарата подбирают,

учитывая степень снижения АД, особенно в случае снижения ОЦК и потери электролитов.

Подобные меры позволяют избежать резкого снижения АД.

У пациентов пожилого возраста увеличение дозы следует проводить с осторожностью (см.

разделы «Фармакологические свойства» и «Способ применения и дозы»).

Спортсмены

При назначении препарата спортсменам следует учитывать, что препарат содержит

действующее вещество (индапамид), которое может давать положительную реакцию при

допинг-тестах.

Специальная информация о вспомогательных веществах

Данный лекарственный препарат содержит менее 1ммоль натрия (23мг) на 1таблетку, то

есть, по сути, не содержит натрия.

Влияние на способность управлять транспортными средствами, механизмами

В связи с возможностью возникновения слабости, головокружения на фоне применения

®

препарата Ко-Дальнева необходимо соблюдать осторожность при управлении

транспортными средствами и механизмами, требующими повышенной концентрации

внимания и быстроты психомоторных реакций.

При температуре не выше 25°С, в оригинальной упаковке.

50

Хранить в недоступном для детей месте.

2года.

Не применять препарат по истечении срока годности.

Условия отпуска

Отпускают по рецепту.

Наименование юридического лица, на имя которого выдано регистрационное

удостоверение, адрес

ООО«КРКА-РУС», 143500, Россия, Московская обл., г. Истра, ул. Московская, д. 50

ООО «КРКА-РУС», 143500, Россия, Московская обл., г. Истра, ул. Московская, д. 50

Тел.: +7 (495) 994 70 70, факс: +7 (495) 994 70 78

Наименование и адрес организации, принимающей претензии потребителей

ООО «КРКА-РУС», 143500, Россия, Московская обл., г. Истра, ул. Московская, д. 50

Тел.: +7 (495) 994 70 70, факс: +7 (495) 994 70 78

51