Сарклиза

Препарат Сарклиза® применяется для лечения у взрослых в возрасте от 18 лет.

• Лечение множественной миеломы в комбинации с помалидомидом и дексаметазоном у

пациентов, которые получили, как минимум, два предшествующих режима терапии,

включающих леналидомид и ингибитор протеасом.

• Лечение множественной миеломы в комбинации с карфилзомибом и дексаметазоном

для лечения пациентов с рецидивирующей и (или) рефрактерной (не поддающейся

лечению) множественной миеломой, ранее получавших от 1 до 3 линий терапии.

• Лечение множественной миеломы в комбинации с бортезомибом, леналидомидом и

дексаметазоном для лечения пациентов с впервые диагностированной множественной

миеломой, которым не показана аутологичная трансплантация гемопоэтических

стволовых клеток (ауто-ТГСК) или у которых ауто-ТГСК не планируется в качестве

начальной терапии.

• Лечение множественной миеломы в комбинации с бортезомибом, леналидомидом и

дексаметазоном для индукционной терапии пациентов с впервые диагностированной

множественной миеломой, которые соответствуют критериям отбора для ауто-ТГСК.

Способ действия препарата Сарклиза®

Изатуксимаб представляет собой антитело, которое связывается с белком CD38,

находящимся на поверхности опухолевых клеток, и запускает их разрушение.

Если улучшение не наступило, или Вы чувствуете ухудшение, необходимо обратиться к

врачу.

• О чем следует знать перед применением препарата Сарклиза®

Не применяйте препарат Сарклиза®:

• если у Вас аллергия на изатуксимаб или любые другие компоненты препарата

(перечисленные в разделе 6 листка-вкладыша).

2

Особые указания и меры предосторожности

Перед применением препарата Сарклиза® проконсультируйтесь с лечащим врачом или

медицинской сестрой.

Инфузионные реакции

Немедленно сообщите лечащему врачу или медицинской сестре, если у Вас появятся

признаки инфузионных реакций во время или после инфузии препарата Сарклиза®

(перечень симптомов инфузионных реакций приведен в разделе 4).

• Перед началом инфузии препарата Сарклиза® Вам могут быть назначены

лекарственные препараты для снижения риска инфузионных реакций (см. раздел

3).

• Инфузионные реакции могут возникать во время инфузии препарата Сарклиза® или

после и могут быть серьезными. Эти реакции являются обратимыми. Персонал

больницы будет внимательно следить за состоянием Вашего здоровья во время

лечения.

Если у Вас возникнет инфузионная реакция, Ваш врач может назначить Вам

дополнительные лекарственные препараты для лечения симптомов и предотвращения

осложнений. Он также может временно приостановить, замедлить или полностью

отменить инфузию препарата Сарклиза®.

Лихорадка и низкое число лейкоцитов

Если у Вас возникла лихорадка, незамедлительно обратитесь к своему врачу или

медицинской сестре, так как это может быть признаком инфекции. Применение препарата

Сарклиза® может сопровождаться уменьшением числа лейкоцитов, которые играют

важную роль в защите организма от инфекций.

Ваш врач проверит количество клеток крови во время лечения препаратом Сарклиза®. Во

время лечения препаратом Сарклиза® Ваш лечащий врач может назначить антибиотик или

противовирусное средство для профилактики инфекции (например, опоясывающего

лишая) или лекарственный препарат, способствующий увеличению числа лейкоцитов.

Проблемы с сердцем

Перед началом применения препарата Сарклиза® в комбинации с карфилзомибом и

дексаметазоном проконсультируйтесь со своим лечащим врачом, если Вы страдаете

заболеваниями сердца или Вы когда-либо применяли лекарственные препараты для

лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы. При появлении затрудненного

дыхания, кашля или отечности нижних конечностей незамедлительно свяжитесь с

лечащим врачом или медицинской сестрой.

Риск возникновения новых видов рака

3

В период лечения препаратом Сарклиза® в комбинации с помалидомидом и

дексаметазоном или в комбинации с карфилзомибом и дексаметазоном, или в комбинации

с бортезомибом, леналидомидом и дексаметазоном у пациентов наблюдались случаи

развития новых онкологических заболеваний. Ваш лечащий врач или медицинская сестра

будут следить за Вашим состоянием на предмет развития новых онкологических

заболеваний во время лечения.

Синдром лизиса опухоли

Может произойти быстрое разрушение раковых клеток (синдром лизиса опухоли).

Симптомы могут включать нерегулярное сердцебиение, судороги (припадки), спутанность

сознания, мышечные спазмы или снижение диуреза. При возникновении любого из этих

симптомов следует немедленно обратиться к врачу.

Переливание крови

Если Вам требуется переливание крови, сначала Вам назначат анализ на определение

группы крови.

Сообщите медицинскому работнику, проводящему анализ крови, о том, что Вам

применяется препарат Сарклиза®. Это связано с тем, что данный препарат может влиять

на результаты этого анализа крови в течение как минимум 6 месяцев после введения

последней дозы.

Дети и подростки

Препарат Сарклиза® не применяется у детей в возрасте от 0 до 18 лет, так как

эффективность и безопасность для данной возрастной группы не установлены.

Другие препараты и препарат Сарклиза®

Сообщите лечащему врачу о том, что Вы применяете, недавно применяли или можете

начать применять какие-либо другие препараты.

Препарат Сарклиза® не влияет на другие препараты, применяемые для лечения

множественной миеломы (дексаметазон, помалидомид, леналидомид, карфилзомиб,

бортезомиб), и эти препараты не влияют на препарат Сарклиза®.

Если Вы когда-либо принимали лекарственный препарат для лечения заболеваний

сердечно-сосудистой системы, сообщите об этом своему лечащему врачу перед началом

применения препарата Сарклиза®.

4

Беременность и грудное вскармливание

Если Вы беременны или кормите грудью, думаете, что забеременели, или планируете

беременность, перед началом применения препарата проконсультируйтесь с лечащим

врачом.

Беременность

Применение препарата Сарклиза® во время беременности не рекомендуется. Если Вы

беременны или планируете беременность, проконсультируйтесь со своим лечащим врачом

о возможности применения препарата Сарклиза®.

Грудное вскармливание

Неизвестно, проникает ли препарат Сарклиза® в грудное молоко. Применение препарата

Сарклиза® в период грудного вскармливания не рекомендуется. Если Вы кормите грудью

или планируете кормить грудью, перед началом применения препарата

проконсультируйтесь с лечащим врачом.

Контрацепция

Если Вы применяете препарат Сарклиза®, Вы должны использовать надежные методы

контрацепции (например, презерватив) во время лечения и в течение, как минимум,

5 месяцев после введения последней дозы препарата Сарклиза®. Проконсультируйтесь с

врачом относительно оптимального метода контрацепции и ее продолжительности.

Управление транспортными средствами и работа с механизмами

При применении препарата Сарклиза® возможно возникновение таких нежелательных

реакций как утомляемость и головокружение. Если у Вас возникают такие нежелательные

реакции, не следует управлять транспортными средствами или работать с механизмами.

Проконсультируйтесь с лечащим врачом, если Вы планируете данные виды деятельности.

• Применение препарата Сарклиза®

Всегда применяйте препарат в полном соответствии с рекомендациями лечащего врача.

При появлении сомнений посоветуйтесь с лечащим врачом.

Рекомендуемая доза

Врач подберет дозу препарата для Вас индивидуально, в зависимости от Вашей массы тела.

Рекомендуемая доза препарата Сарклиза® составляет 10 мг на кг массы тела в комбинации

с другими препаратами.

5

Если препарат Сарклиза® применяется в комбинации с двумя другими препаратами (либо

с помалидомидом и дексаметазоном, либо с карфилзомибом и дексаметазоном),

продолжительность циклов лечения составляет 28 дней (4 недели).

• В течение 1-го цикла: препарат Сарклиза® назначают один раз в неделю в 1-й, 8-й,

15-й и 22-й дни.

• В течение 2-го цикла и последующих циклов: препарат Сарклиза® назначают один

раз в 2 недели в 1-й и 15-й дни.

Если препарат Сарклиза® применяется в комбинации с тремя другими препаратами

(бортезомибом, леналидомидом и дексаметазоном):

− Для пациентов, которым не показана ауто-ТГСК или у которых ауто-ТГСК не

планируется в качестве начальной терапии, продолжительность циклов лечения

составляет 42 дня (6 недель) с 1-го по 4-й цикл и 28 дней (4 недели), начиная с 5-го

цикла.

• В течение 1-го цикла: препарат Сарклиза® назначают в 1-й, 8-й, 15-й, 22-й и 29-й

дни.

• Со 2-го по 4-й цикл: препарат Сарклиза® назначают каждые 2 недели в 1-й, 15-й и

29-й дни.

• С 5-го по 17-й цикл: препарат Сарклиза® назначают каждые 2 недели в 1-й и 15-й

дни.

• В течение 18-го цикла и последующих циклов: препарат Сарклиза® назначают

каждые 4 недели в 1-й день.

− Для пациентов, которые соответствуют критериям отбора для ауто-ТГСК,

продолжительность циклов лечения составляет 42 дня (6 недель) с 1-го по 3-й цикл.

• В течение 1-го цикла: препарат Сарклиза® назначают в 1-й, 8-й, 15-й, 22-й и 29-й

дни.

• Со 2-го по 3-й цикл: препарат Сарклиза® назначают каждые 2 недели в 1-й, 15-й и

29-й дни.

Ваш врач будет продолжать лечение препаратом Сарклиза® до тех пор, пока Вы получаете

от него пользу и пока нежелательные реакции остаются приемлемыми.

Лекарственные препараты, назначаемые до применения препарата Сарклиза®

Перед инфузией препарата Сарклиза® Вам будут назначены нижеприведенные

лекарственные препараты. Это поможет снизить риск развития инфузионных реакций:

• лекарственные препараты для снижения риска развития аллергических реакций

(антигистаминные препараты);

6

• лекарственные препараты для снижения риска развития воспаления

(кортикостероидные препараты);

• лекарственные препараты для снижения риска развития болезненных ощущений

и лихорадки.

Путь и (или) способ введения

Препарат вводится внутривенно в виде инфузии (через капельницу).

Продолжительность терапии

Лечение препаратом Сарклиза® проводится до тех пор, пока заболевание не начнет

прогрессировать или пока не появятся тяжелые нежелательные реакции.

Если Вам применили препарата Сарклиза® больше, чем следовало

Лечение препаратом Сарклиза® подбирается и контролируется врачом, поэтому

вероятность того, что Вы получите его больше или меньше, чем нужно, минимальна;

однако, если у Вас возникнут какие-либо сомнения, проконсультируйтесь с лечащим

врачом.

Если Вы забыли применить препарат Сарклиза®

Препарат Сарклиза® назначается под квалифицированным медицинским наблюдением,

поэтому маловероятно, что Вы пропустите введение препарата. Однако, если Вы

обеспокоены тем, что могли пропустить дозу, немедленно обратитесь к врачу. Не следует

дожидаться очередного визита к врачу или введения препарата. График введения

препарата должен тщательно соблюдаться. Ваш врач решит, каким способом продолжать

лечение.

Если Вы прекратили применение препарата Сарклиза®

Всегда применяйте препарат в полном соответствии с рекомендациями лечащего врача. Не

прекращайте применение препарата Сарклиза® без предварительной консультации с

лечащим врачом.

При наличии вопросов по применению препарата обратитесь к лечащему врачу или

медицинской сестре.

• Возможные нежелательные реакции

Подобно всем лекарственным препаратам, препарат может вызывать нежелательные

реакции, однако они возникают не у всех.

7

Некоторые нежелательные реакции могут быть очень серьезными и опасными для

жизни. Если Вы заметите какие-либо из нижеперечисленных признаков, сообщите об этом

незамедлительно своему лечащему врачу или медицинской сестре.

Инфузионные реакции – очень часто (могут возникать более чем у 1 человека из 10):

Если во время инфузии или после нее Вы почувствуете ухудшение состояния,

сообщите об этом своему лечащему врачу или медицинской сестре.

К признакам тяжелой инфузионной реакции относятся:

• повышенное артериальное давление (артериальная гипертензия);

• одышка;

• серьезная аллергическая реакция (анафилактическая реакция, которая может

наблюдаться нечасто – не более чем у 1 человека из 100) с затруднением дыхания и

отеком лица, рта, горла, губ или языка.

К наиболее частым признакам инфузионной реакции относятся:

• одышка;

• кашель;

• озноб;

• тошнота.

Во время инфузии у Вас также могут наблюдаться другие нежелательные реакции. Ваш

врач может принять решение о временном прекращении, приостановке или полном

прекращении инфузии препарата Сарклиза®. Он также может назначить Вам

дополнительные лекарственные препараты для лечения симптомов и предотвращения

осложнений.

Если во время инфузии или после нее Вы почувствуете ухудшение состояния, сообщите

об этом своему лечащему врачу или медицинской сестре.

Другие нежелательные реакции

Если у Вас появятся какие-либо из нежелательных реакций, указанных ниже,

незамедлительно сообщите об этом Вашему врачу или медицинской сестре.

Очень часто (могут возникать более чем у 1 человека из 10):

• воспаление легких (пневмония);

• инфекция верхних дыхательных путей;

• воспаление бронхов (бронхит);

• инфекция, вызванная вирусом Covid-19;

• снижение числа лейкоцитов (нейтропения);

• снижение числа тромбоцитов (тромбоцитопения);

8

• помутнение хрусталика глаза (катаракта);

• повышение артериального давления (артериальная гипертензия);

• одышка;

• кашель;

• понос (диарея);

• тошнота;

• рвота;

• снижение аппетита;

• утомляемость.

Часто (могут возникать не более чем у 1 человека из 10):

• опоясывающий лишай;

• новые виды рака (рак кожи или другие виды рака) (возникали во время лечения

препаратом Сарклиза® вместе с помалидомидом и дексаметазоном, или

карфилзомибом и дексаметазоном, или бортезомибом, леналидомидом и

дексаметазоном). Также, во время лечения препаратом Сарклиза® вместе с

помалидомидом и дексаметазоном, или бортезомибом, леналидомидом и

дексаметазоном, у пациентов среди новых видов рака возникали злокачественные

заболевания крови, которые наблюдались нечасто – не более чем у 1 человека из 100;

• снижение числа некоторых лейкоцитов (нейтрофилов), которые важны при борьбе с

инфекцией;

• лихорадка с сильным понижением числа некоторых лейкоцитов (фебрильная

нейтропения) (дополнительная информация приведена в разделе 2);

• проблемы с сердцем, которые могут проявляться в виде затрудненного дыхания, кашля

или припухлости ног при приеме препарата Сарклиза® с карфилзомибом и

дексаметазоном;

• малокровие (анемия);

• нарушение ритма сердца (фибрилляция предсердий);

• снижение массы тела;

• снижение числа лимфоцитов (лимфопения).

Сообщение о нежелательных реакциях

Если у Вас возникают какие-либо нежелательные реакции, проконсультируйтесь с врачом

или медицинской сестрой. Данная рекомендация распространяется на любые возможные

нежелательные реакции, в том числе на не перечисленные в листке-вкладыше. Вы также

можете сообщить о нежелательных реакциях напрямую через систему сообщений

9

государств – членов Евразийского экономического союза. Сообщая о нежелательных

реакциях, Вы помогаете получить больше сведений о безопасности препарата.

Российская Федерация

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения

Адрес: 109012, г. Москва, Славянская площадь, д. 4, стр. 1

Телефон: +7 800 550-99-03

Электронная почта: pharm@roszdravnadzor.gov.ru

или npr@roszdravnadzor.gov.ru

Сайт в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет»:

www.roszdravnadzor.gov.ru

• Хранение препарата Сарклиза®

Храните препарат в недоступном для ребенка месте так, чтобы ребенок не мог увидеть его.

Не применяйте препарат после истечения срока годности (срока хранения), указанного на

картонной пачке и флаконе после «Годен до…».

Датой истечения срока годности является последний день данного месяца.

Храните препарат Сарклиза® при температуре от 2 до 8 °C, в защищенном от света месте.

Не замораживать препарат Сарклиза®.

Не применяйте препарат, если Вы заметили изменение цвета раствора или посторонние

частицы в нем.

Не выбрасывайте (не выливайте) препарат в канализацию. Уточните у работника аптеки,

как следует утилизировать (уничтожать) препарат, который больше не потребуется. Эти

меры позволят защитить окружающую среду.

• Содержимое упаковки и прочие сведения

Препарат Сарклиза® содержит

Действующим веществом является изатуксимаб.

Каждый миллилитр концентрата для приготовления раствора для инфузий содержит 20 мг

изатуксимаба.

Каждый флакон объемом 5 мл содержит 100 мг изатуксимаба.

Каждый флакон объемом 25 мл содержит 500 мг изатуксимаба.

Прочими ингредиентами (вспомогательными веществами) являются L-гистидин, L-

гистидина гидрохлорида моногидрат, сахароза, полисорбат 80, вода для инъекций.

10

Внешний вид препарата Сарклиза® и содержимое упаковки

Концентрат для приготовления раствора для инфузий.

Прозрачная или слегка опалесцирующая, бесцветная или коричневатого или коричневато-

желтоватого или желтоватого цвета жидкость.

По 5 мл препарата во флаконы бесцветного прозрачного стекла гидролитического типа I с

номинальной вместимостью 6 мл, укупоренные полимерными крышками ETFE (ко-

полимер этилена и тетрафлуороэтилена), закатанные алюминиевыми колпачками с

пластиковой пробкой типа flip-off. По 1 или 3 флакона с листком-вкладышем в картонную

пачку с заклеенным(-и) клапаном(-ами), снабженную фиксатором.

По 25 мл препарата во флаконы бесцветного прозрачного стекла гидролитического типа I с

номинальной вместимостью 30 мл, укупоренные полимерными крышками ETFE (ко-

полимер этилена и тетрафлуороэтилена), закатанные алюминиевыми колпачками с

пластиковой пробкой типа flip-off. По 1 флакону с листком-вкладышем в картонную пачку

с заклеенным(-и) клапаном(-ами), снабженную фиксатором.

В случае упаковки на ОАО «Фармстандарт-УфаВИТА», Россия

По 5 мл препарата во флаконы бесцветного прозрачного стекла гидролитического типа I с

номинальной вместимостью 6 мл, укупоренные полимерными крышками ETFE (ко-

полимер этилена и тетрафлуороэтилена), закатанные алюминиевыми колпачками с

пластиковой пробкой типа flip-off. По 1 или 3 флакона с листком-вкладышем в картонную

пачку, снабженную фиксатором.

По 25 мл препарата во флаконы бесцветного прозрачного стекла гидролитического типа I с

номинальной вместимостью 30 мл, укупоренные полимерными крышками ETFE (ко-

полимер этилена и тетрафлуороэтилена), закатанные алюминиевыми колпачками с

пластиковой пробкой типа flip-off. По 1 флакону с листком-вкладышем в картонную пачку,

снабженную фиксатором.

Держатель регистрационного удостоверения

Франция

Санофи Винтроп Индустрия

Адрес: 82 авеню Распай 94250 Жантийи.

Германия

Санофи-Авентис Дойчланд ГмбХ

Адрес: Индустрипарк Хёхст – Брюнингштрассе 50 H500, H590, H600, 65926 Франкфурт-на-

Майне, Германия

11

Россия

Открытое акционерное общество «Фармстандарт-Уфимский витаминный завод» (ОАО

«Фармстандарт-УфаВИТА»)

Адрес: Республика Башкортостан, г. Уфа, ул. Худайбердина, д. 28, Россия

За любой информацией о препарате, а также в случаях возникновения претензий

следует обращаться к местному представителю держателя регистрационного

удостоверения:

Российская Федерация

АО «Санофи Россия»

Адрес: 125375, г. Москва, ул. Тверская, д. 22

Телефон: +7 (495) 721-14-00

Адрес электронной почты: Sanofi.Russia@sanofi.com

Листок-вкладыш пересмотрен

Прочие источники информации

Подробные сведения о данном препарате содержатся на веб-сайте Союза

https://eec.eaeunion.org/

<-------------------------------(линия отрыва или отреза)------------------------------------------ >

Следующие сведения предназначены исключительно для медицинских работников:

Подготовка и проведение инфузии

• Приготовление инфузионного раствора должно проводиться в асептических

условиях.

• На основании массы тела пациента (измеряемой перед каждым циклом для

соответствующей коррекции введенной дозы) необходимо вычислить требуемую

дозу (мг) концентрата препарата Сарклиза®. Для получения необходимой дозы

пациенту может потребоваться более одного флакона концентрата препарата

Сарклиза®.

• Флаконы с концентратом препарата Сарклиза® перед разведением должны быть

визуально проверены на цвет (бесцветная или коричневатого или коричневато-

желтоватого или желтоватого цвета жидкость) и отсутствие видимых посторонних

частиц.

12

• Объем разбавителя, равный требуемому объему концентрата препарата Сарклиза®,

должен быть удален из пакета, содержащего 250 мл раствора хлорида натрия 9 мг/мл

(0,9%) для инъекций или разбавителя раствора декстрозы (глюкозы) 5%.

• Извлечь из флакона соответствующий объем концентрата препарата Сарклиза®.

Развести, добавив в инфузионный пакет объемом 250 мл, содержащий раствор

натрия хлорида 0,9% или раствор декстрозы (глюкозы) 5%.

• Инфузионный пакет должен быть изготовлен из полиолефинов (ПO), полиэтилена

(ПЭ), полипропилена (ПП), поливинилхлорида (ПВХ) с ди-(2-этилгексил) фталатом

(ДЭГФ) или этил-винилацетатом (ЭВА).

• Аккуратно перевернуть пакет для перемешивания раствора. Встряхивание

запрещено.

Введение

• Инфузионный раствор должен вводиться путем внутривенной инфузии с

использованием набора для инфузий (из ПЭ, ПВХ с/без ДЭГФ, полибутадиена или

полиуретана) со встроенным фильтром 0,22 мкм, содержащим полиэфирсульфон,

полисульфон или нейлон.

• Время введения инфузионного раствора будет зависеть от скорости инфузии.

• Приготовленный инфузионный раствор может храниться до введения в течение 48 ч

при температуре 2–8°C, затем в течение 8 ч (включая время инфузии) при комнатной

температуре.

• Не требуется дополнительной защиты от света инфузионного пакета,

подготовленного в стандартных условиях с искусственным освещением.

• Не следует вводить раствор препарата Сарклиза® через один и тот же внутривенный

катетер одновременно с другими лекарственными препаратами.

Скорость инфузии

После разведения инфузионный раствор следует вводить в/в инфузионно со скоростью

инфузии, указанной в таблице ниже. Постепенное повышение скорости инфузии следует

рассматривать только при отсутствии инфузионных реакций.

Таблица 1. Скорость инфузии препарата Сарклиза®

Отсутст-

Начальная Повышение Максималь-

Объем вие инфу-

скорость скорости ная скорость

разведения зионных

инфузии инфузии инфузии

реакций

1-я инфузия 250 мл 25 мл/ч В течение На 25 мл/ч 150 мл/ч

13

60 минут каждые 30

минут

На 50 мл/ч в

течение

последующих

В течение 30 минут,

2-я инфузия 250 мл 50 мл/ч 200 мл/ч

30 минут далее

повышение

еще на 100

мл/ч

Последующие

250 мл 200 мл/ч – – 200 мл/ч

инфузии

Совместимость

Этот лекарственный препарат не должен смешиваться с другими лекарственными

препаратами, за исключением 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора декстрозы

(глюкозы).

<-------------------------------(линия отрыва или отреза) ------------------------------------------>

Информационная карта

ПАЦИЕНТАМ, принимающим терапию моноклональными антителами анти CD38:

Предоставьте эту карточку сотрудникам здравоохранения ПЕРЕД проведением

переливания компонентов крови.

ФИО пациента, принимающего терапию моноклональными антителами анти CD38

Я получаю следующий препарат для лечения Множественной Миеломы (указать название

препарата):

Уважаемый сотрудник здравоохранения

Моноклональные антитела анти CD38 не влияют на результаты определения группы крови

по системе ABO, резус-принадлежности крови, фенотипирования антигенов эритроцитов,

выполняемого в солевых средах с использованием моноклональных антител. Непрямая

проба Кумбса (Непрямой антиглобулиновый тест) может показать положительный

результат у пациентов, получающих терапию моноклональными антителами анти CD38,

14

даже при отсутствии в сыворотке пациента антител к антигенам эритроцитов. Если

потребуется экстренное переливание эритроцитсодержащих сред, может понадобиться их

индивидуальный подбор на станции (в отделении) переливания крови, либо в

соответствующей лаборатории.

До начала терапии моноклональными антителами анти CD38 мои результаты анализа крови

от ----/----/----/ были:

Группа крови/ Резус фактор: □ A □ B □ AB □ O □ Rh+ □ Rh-

Kell + □ Kell- □ k+ □ k-□ C + □ C- □ c+ □ c-□

E + □ E- □ e+ □ e-□ Fya □ Fyb □ M □ N□ S□ Jka□ Jkb□

Непрямая проба Кумбса (скрининг антител):

□ отрицательная □ положительная

Прямая проба Кумбса:

□ отрицательная □ положительная

Определены антитела для следующих антигенов:

Название ЛПУ:

ФИО врача: Печать ЛПУ

15