Инструкция по применению Венлафаксин-АЛСИ

Абсорбция

Всасывание из желудочно-кишечного тракта хорошее, около 92% для однократной дозы,

количественно не зависит от приема пищи.

Распределение

Общая биодоступность – 40–45%, что связано с интенсивным пресистемным метаболиз-

мом в печени. Венлафаксин и ОДВ связываются с белками плазмы человека на 27 и 30%,

соответственно; они оба проникают в грудное молоко. В диапазоне суточных доз вен-

лафаксина 75–450 мг сам венлафаксин и ОДВ имеют линейную кинетику. Время дости-

жения максимальной концентрации в плазме крови (TC ) венлафаксина и ОДВ – 2 и 3 ч,

max

соответственно, после приема таблеток Венлафаксина внутрь. В случае приема пролонги-

рованных форм венлафаксина показатели TC 5,5 и 9 ч, соответственно.

max

Период полувыведения (T ) составил 5 ± 2 ч и 11 ± 2 ч, для венлафаксина и ОДВ, соот-

1/2

ветственно. Равновесная концентрация в плазме (C ) для венлафаксина и ОДВ достигает-

ss

ся после 3-х дней многократного приема терапевтических доз.

Метаболизм

Метаболизируется в основном в печени с участием изофермента CYP2D6 до единственно-

го фармакологически активного метаболита (ОДВ), а также до неактивного метаболита

N-десметилвенлафаксина. Венлафаксин является слабым ингибитором изофермента

CYP2D6, не ингибирует CYP1A2, CYP2C9 или CYP3A4.

Выведение

Выводится преимущественно почками: примерно 87% принятой единичной дозы выво-

дится с мочой в течение 48 ч (5% в неизмененном виде, 29% в виде неконъюгированного

ОДВ, 26% в виде конъюгированного ОДВ, 27% в виде других неактивных метаболитов), а

через 72 ч почками выводится 92% препарата.

Среднее значение ± стандартное отклонение для плазменного клиренса венлафаксина и

ОДВ составляет 1.3 ±0.6 и 0.4 ±0.2 л/ч/кг, соответственно; кажущийся период полувыве-

дения 5 ±2 и 11 ±2 часов, соответственно; кажущийся (в равновесном состоянии) объем

распределения 7.5 ±3.7 и 5.7 ±1.8 л/кг, соответственно.

Особые группы

Пол и возраст пациента не оказывают существенного влияния на фармакокинетические

параметры венлафаксина и ОДВ.

2

Для пожилых пациентов специальной корректировки дозы в зависимости от возраста не

требуется.

У пациентов с низкой активностью изофермента CYP2D6 нет необходимости в подборе

индивидуальных доз. Несмотря на разнонаправленное изменение концентраций, взятых

по отдельности, а именно венлафаксина (повышается) и ОДВ (снижается), сумма площа-

дей под фармакокинетическими кривыми этих двух активных веществ фактически не из-

меняется из-за снижения активности изофермента CYP2D6, соответственно корректиров-

ки дозы не требуется.

У пациентов с печеночной и почечной недостаточностью от средней до тяжелой степени

метаболизм венлафаксина и выведение ОДВ снижается, повышается C венлафаксина и

max

ОДВ, удлиняется T . Снижение общего клиренса венлафаксина наиболее выражено у

1/2

больных при клиренсе креатинина (КК) почками ниже 30 мл/мин, а также у пациентов,

находящихся на почечном диализе (T увеличивается на 180% для венлафаксина и на

1/2

142% для ОДВ, а клиренс обоих активных веществ снижается примерно на 57%). Для та-

ких пациентов, особенно на гемодиализе, необходим индивидуальный подбор дозы вен-

лафаксина и контроль кинетики с учетом длительности лечения этим препаратом.

Хотя данные для пациентов с печеночной недостаточностью тяжелой степени по шкале

Чайлд-Пью ограничены, следует учитывать, что индивидуальные вариации фармакокине-

тики, в частности клиренса препарата и его T , носят весьма разнообразный характер,

1/2

который следует учитывать при назначении венлафаксина таким пациентам.

У пациентов с классом А по Чайлд-Пью (легкие нарушения функции печени) и с классом

B по Чайлд-Пью (средние нарушения) T венлафаксина и ОДВ удлинен приблизительно

1/2

в 2 раза по сравнению со здоровыми пациентами, а клиренс снижен более чем наполови-

ну.

Не следует назначать венлафаксин беременным и кормящим грудью женщинам, т.к. без-

опасность препарата в период беременности и лактации у женщины не установлена в до-

статочной степени ввиду того, что отсутствуют адекватно проведенные контролируемые

клинические исследования на достаточно большой выборке таких пациенток. Это касается

здоровья, как матери, так и, в большей степени, плода/ребенка. Женщины детородного

возраста должны быть предупреждены об этом до начала лечения, следует немедленно

обратиться к врачу в случае наступления беременности или планирования беременности в

период лечения препаратом. Данные наблюдений указывают на повышенный (менее чем в

2 раза) риск послеродового кровотечения после применения препаратов групп

СИОЗС/СИОЗСН в течение одного месяца до родов.

Венлафаксин и его метаболит (ОДВ) выделяются в грудное молоко. При необходимости

приема препарата в период лактации необходимо прекращение грудного вскармливания.

На практике встречаются случаи назначения венлафаксина матерям во время беременно-

сти и незадолго до родов, когда в конкретной ситуации ожидаемая польза для матери пре-

вышает потенциальный риск для плода. В этих случаях у новорожденных часто наблюда-

лись осложнения, которые требовали: увеличение сроков госпитализации, поддержания

дыхания и кормления через зонд. Данные осложнения могут развиваться сразу после ро-

дов и характерны также в случае приема других антидепрессантов из группы ИОЗСН или

СИОЗС (не содержащих венлафаксина). В подобных случаях сообщалось о следующих

клинических симптомах у новорожденных: расстройства внешнего дыхания, цианоз, ап-

ноэ, судороги, нестабильность температуры, трудности кормления, рвота, гипогликемия,

мышечная гипертония или гипотония, гиперрефлексия, тремор, дрожание, раздражитель-

ность, вялость, постоянный плач, сонливость или бессонница. Подобные нарушения могут

свидетельствовать о серотонинергических эффектах препарата Венлафаксин. Если вен-

лафаксин применялся во время беременности, и лечение матери было завершено незадол-

го до родов, у новорожденного может возникнуть синдром отмены. У такого новорожден-

4

ного следует исключить наличие серотонинового синдрома или злокачественного нейро-

лептического синдрома. Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что приме-

нение СИОЗС во время беременности, особенно на поздних сроках беременности, может

увеличить риск персистирующей легочной гипертензии новорожденных.

Внутрь.

Препарат Венлафаксин принимают во время еды, желательно в одно и то же время, не

разжевывая и запивая жидкостью. Рекомендуемая начальная доза составляет 75 мг в два

приема ежедневно (по 37,5 мг 2 раза в день). В зависимости от переносимости и эффек-

тивности, доза может быть постепенно увеличена до 150 мг/сут. При необходимости дозу

увеличивают до 225 мг/сут. Увеличение дозы на 75 мг/сут могут быть сделаны с интерва-

лом в 2 недели и более, в случае клинической необходимости, в связи с тяжестью симпто-

мов возможно увеличение дозы в более короткие сроки, но не менее 4 дней. Более высо-

кие дозы (до максимальной суточной дозы в 375 мг/сут в 2–3 приёма) требуют стационар-

ного наблюдения пациентов. После достижения необходимого терапевтического эффекта

суточная доза может быть постепенно снижена до минимального эффективного уровня.

Поддерживающая терапия и профилактика рецидивов

Поддерживающее лечение может продолжаться 6 месяцев и более. Назначаются мини-

мальные эффективные дозы, применявшиеся при лечении депрессивного эпизода.

Почечная недостаточность

При лёгкой почечной недостаточности (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) более

30 мл/мин) коррекция режима дозирования не требуется. При умеренной почечной недо-

статочности (СКФ 10–30 мл/мин) дозу следует снизить на 25–50%. В связи с удлинением

периода полувыведения венлафаксина и его активного метаболита (ОДВ), таким пациен-

там следует принимать всю дозу один раз в день. Не рекомендуется применять венлафак-

син при тяжелой почечной недостаточности (СКФ менее 10 мл/мин), поскольку достовер-

ные данные о такой терапии отсутствуют. При гемодиализе суточная доза должна быть

снижена на 50%, принимать препарат следует после окончания сеанса гемодиализа.

Печёночная недостаточность

При легкой печёночной недостаточности (протромбиновое время (ПВ) менее 14 сек) кор-

рекция режима дозирования не требуется. При умеренной печёночной недостаточности

(ПВ от 14 до 18 сек) суточная доза должна быть снижена на 50% или более. Не рекомен-

дуется применять венлафаксин при тяжелой печёночной недостаточности, поскольку до-

стоверные данные о такой терапии отсутствуют.

5

Пожилые пациенты

Пожилой возраст пациента при отсутствии каких-либо острых и хронических заболеваний

не требует изменения дозы, однако (как и при назначении других лекарственных препара-

тов) при лечении пожилых пациентов требуется осторожность. Пожилым пациентам сле-

дует применять наименьшую эффективную дозу. При повышении дозы пациент должен

находиться под тщательным медицинским наблюдением.

Отмена препарата

Прекращение приёма препарата следует проводить постепенно, чтобы свести к минимуму

риск, связанный с отменой препарата. При курсе лечения в течение 6 недель и более пери-

од постепенной отмены препарата должен быть не менее 2 недель и зависит от дозы, дли-

тельности терапии и индивидуальных особенностей пациента.

Частота побочных эффектов: очень часто (≥1/10); часто (≥1/100 до <1/10); нечасто

(≥1/1000 до <1/100); редко (≥1/10000 до <1/1000); очень редко (<1/10000); частота не уста-

новлена (в настоящее время данные о распространенности побочных реакций отсутству-

ют).

Общие нарушения и реакции в месте введения: часто – слабость, повышенная утомляе-

мость, озноб; нечасто – отек Квинке, реакции фотосенсибилизации; частота не установле-

на – анафилактические реакции.

Со стороны нервной системы: очень часто – сухость во рту, головная боль; часто – не-

обычные сновидения, снижение либидо, головокружение, бессонница, повышенная воз-

будимость, парестезии, ступор, спутанность сознания, деперсонализация, повышение

мышечного тонуса, тремор; нечасто – апатия, ажитация, галлюцинации, миоклонус,

нарушение координации движений и равновесия; редко – акатизия, психомоторное воз-

буждение, эпилептические припадки, маниакальные реакции; частота не установлена –

головокружение, злокачественный нейролептический синдром (ЗНС), серотониновый

синдром, бред, экстрапирамидные реакции (в том числе дистонии и дискинезия), поздняя

дискинезия, суицидальные мысли и поведение, агрессия.

Со стороны желудочно-кишечного тракта: очень часто – тошнота; часто – снижение ап-

петита (анорексия), запор, рвота; нечасто – бруксизм, диарея; редко – гепатит; частота не

установлена – панкреатит.

Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: часто – зево-

та, бронхит, одышка; редко – интерстициальные заболевания легких (ИЗЛ) и эозинофиль-

ная пневмония, боль в груди.

6

Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто – артериальная гипертензия, гиперемия

кожных покровов; нечасто – постуральная гипотензия, тахикардия, обморок; частота не

установлена – гипотония, удлинение интервала QT, фибрилляция желудочков, желудоч-

ковая тахикардия (включая двунаправленную тахикардию).

Со стороны системы кроветворения: нечасто – кровоизлияния в кожу (экхимозы), желу-

дочно-кишечные кровотечения; частота не установлена – кровоизлияния в слизистые обо-

лочки, удлинение времени кровотечения, тромбоцитопения, патологические изменения

крови (включая агранулоцитоз, апластическая анемия, нейтропения и панцитопения), по-

слеродовое кровотечение*.

Со стороны обмена веществ: часто – повышение уровня холестерина в сыворотке крови,

снижение массы тела; нечасто – увеличение массы тела; очень редко – увеличение содер-

жания пролактина; частота не установлена – изменение лабораторных проб функции пе-

чени, гепатит, гипонатриемия, синдром недостаточной секреции антидиуретического гор-

мона.

Со стороны мочеполовой системы: часто – нарушения эякуляции/оргазма (у мужчин),

эректильная дисфункция (импотенция), аноргазмия, дизурические расстройства (в основ-

ном – затруднения в начале мочеиспускания), поллакиурия, нарушения менструаций, свя-

занные с увеличенным кровотечением или увеличенным нерегулярным кровотечением

(меноррагия, метроррагия); нечасто – нарушения оргазма (у женщин), задержка мочи;

редко – недержание мочи.

Со стороны органов чувств: часто – нарушения аккомодации, мидриаз, нарушение зре-

ния; нечасто – нарушение вкусовых ощущений, шум или звон в ушах; частота не установ-

лена – закрытоугольная глаукома.

Со стороны кожных покровов: очень часто – потливость; нечасто – алопеция, быстропро-

ходящая сыпь; частота не установлена – многоформная эритема, токсический эпи-

дермальный некролиз, синдром Стивенса-Джонсона, зуд, крапивница.

Со стороны опорно-двигательного аппарата: частота не установлена – рабдомиолиз.

При прекращении приема венлафаксина, резкой отмене или при снижении дозы могут

наблюдаться симптомы, которые относятся к так называемому синдрому отмены: повы-

шенная утомляемость, астения, головная боль, головокружение, нарушения сна (сонли-

вость или бессонница, затруднение засыпания, появление необычных сновидений), гипо-

мания, тревожность, ажитация (повышенная нервная возбудимость и раздражительность),

спутанность сознания, парестезии (спонтанно возникающее неприятное ощущение онеме-

ния, покалывания, жжения, ползания мурашек и т.п.), повышенное потоотделение, су-

7

хость во рту, снижение аппетита, тошнота, рвота, диарея (большинство из этих реакций

выражены незначительно и не требуют лечения).

*Данное нежелательное явление зарегистрировано как класс-эффект для препаратов групп

СИОЗС/СИОЗСН (см. раздел «Применение при беременности и в период грудного

вскармливания»).

Симптомы передозировки

Нарушение сознания (от сонливости до комы), ажитация, возможна рвота, диарея; тремор,

снижение или (слабое) повышение артериального давления, головокружение, мидриаз,

судорожные состояния, синусовая или желудочковая тахикардия или брадикардия; изме-

нения на ЭКГ (удлинение интервала Q-T, блокада ножек пучка Гиса, расширение ком-

плекса QRS).

Постмаркетинговый опыт применения указывает, что наиболее часто передозировка вен-

лафаксина происходила при одновременном приёме алкоголя и/или с другими психотроп-

ными препаратами. Имеются неоднократные сообщения о смертельных исходах.

Опубликованные литературные источники по ретроспективным исследованиям передози-

ровок венлафаксина сообщают, что такой повышенный риск фатальных исходов может

быть присущ именно венлафаксину при сравнении его с имеющимися в медицинском

обороте антидепрессантами группы СИОЗС, однако этот риск ниже, чем риск, присущий

трициклическим антидепрессантам. Эпидемиологические исследования показали, что те

пациенты, которых лечат венлафаксином, имеют бóльшую отягощенность в отношении

риска совершения суицида по сравнению с теми пациентами, кого лечат СИОЗС (отлич-

ными от венлафаксина). Однако до сих пор осталось невыясненным, до какой степени та-

кие высокие проценты смертельных исходов (из-за передозировки венлафаксина) обу-

словлены токсическими свойствами самого препарата или особыми характеристиками той

группы пациентов, которых лечат венлафаксином. Согласно клиническому опыту, реко-

мендуется в рецептах на венлафаксин выписывать минимально возможное количество

препарата, достаточного лишь до следующего визита больного, с целью снижения риска

намеренной передозировки (см. также раздел «Особые указания»).

Лечение

Проводится симптоматическая и поддерживающая терапия. Специфические антидоты не-

известны. Рекомендуется непрерывный контроль жизненно важных функций (дыхания,

кровообращения и ритма сердца). При передозировке рекомендуется немедленное промы-

вание желудка, прием активированного угля для снижения всасывания препарата. Не ре-

8

комендуется вызывать рвоту при риске аспирации рвотных масс. Форсированный диурез,

диализ, переливание крови неэффективны.

Венлафаксин, сам не обладая повышенной связью с белками плазмы крови, практически

не повышает концентрацию одновременно принимаемых лекарственных средств, для ко-

торых характерна высокая связь с белками плазмы. Клинически значимого взаимодей-

ствия с антигипертензивными (многих фармакологических групп, в том числе бета-

блокаторами, ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента и диуретиками) и

противодиабетическими препаратами не обнаружено. Следует проявлять осторожность

при одновременном назначении с другими препаратами, влияющими на центральную

нервную систему (ЦНС), поскольку комбинации венлафаксина со всеми такими препара-

тами не изучены.

Ингибиторы моноаминооксидазы (МАО)

Противопоказано одновременное применение венлафаксина с ингибиторами МАО, а так-

же в течение 14 дней после их отмены (вероятен риск развития тяжелых побочных эффек-

тов вплоть до летального исхода). Терапию ингибиторами МАО можно назначать не ме-

нее чем через 7 дней после отмены препарата Венлафаксин. Прием препарата Венлафак-

син должен быть прекращен по крайней мере за 7 дней до начала приема обратимых се-

лективных ингибиторов МАО (моклобемид). Слабо обратимый и неселективный ингиби-

тор МАО линезолид (противомикробное ЛС) и метиленовый синий (внутривенная лекар-

ственная форма) также не рекомендуются для одновременного применения с венлафакси-

ном.

Серотонинергические средства

Следует с осторожностью относиться к одновременному применению лекарственных

средств, которые влияют на серотониновую систему медиаторов, таких как триптаны (су-

матриптан, золмитриптан и др.), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

(СИОЗС) и ИОЗСН (отмечались продолжительные судороги), трициклические антиде-

прессанты, литий, сибутрамин или фентанил (и его аналоги декстрометорфан, трамадол и

др.), а также избытка источников триптофана ввиду усиления потенциального риска воз-

никновения серотонинового синдрома.

Алкоголь

Во время лечения венлафаксином следует полностью исключить алкоголь. Алкоголь уси-

ливает нарушения психомоторных функций, которые может вызывать венлафаксин.

9

Литий

Препараты лития не оказывают значительного влияния на фармакокинетику венлафакси-

на.

Диазепам

Не обнаружено влияния перорально назначенного диазепама на фармакокинетику вен-

лафаксина и ОДВ, и, наоборот, венлафаксин не изменял фармакокинетику диазепама и его

метаболита десметилдиазепама. Кроме того, назначение обоих этих препаратов не ухуд-

шает психомоторных и психометрических эффектов, вызванных диазепамом.

Циметидин

Одновременное назначение циметидина и венлафаксина проявилось в задержке метабо-

лизма при «первом прохождении» венлафаксина. Клиренс венлафаксина при приеме

внутрь снизился на 43%, а площадь под фармакокинетической кривой (AUC) и макси-

мальная концентрация (C ) данного препарата увеличились на 60%. Однако, подобного

max

воздействия не проявилось в отношении ОДВ. Поскольку общая активность венлафаксина

и ОДВ, как ожидается, повысится при этом лишь в малой степени, то корректировки дозы

для большинства обычных пациентов не потребуется. Однако пациентам с имеющейся

(выявленной) гипертензией, пожилым пациентам и тем, у кого имеется нарушение функ-

ции печени или почек, возможна корректировка дозы венлафаксина.

Галоперидол

В исследовании, где венлафаксин назначался в стадии равновесной концентрации при до-

зе 150 мг/день, наблюдалось снижение общего клиренса перорального галоперидола на

42% после дозы 2 мг внутрь; при этом площадь под фармакокинетической кривой (AUC)

возросла на 70%, а C возросла на 88%, при этом период полувыведения галоперидола

max

(T ) не изменился. Это следует учитывать для правильного выбора дозы галоперидола.

1/2

Имипрамин

Венлафаксин не ухудшает фармакокинетику имипрамина и 2-гидроксиимипрамина. Од-

нако AUC, C и C десипрамина (активного метаболита имипрамина) возросли прибли-

max min

зительно на 35% при одновременном приеме венлафаксина. Возрастает также от 2,5 до 4,5

раз (в зависимости от дозы венлафаксина: 37,5 мг на 12 часов или 75 мг на 12 часов) кон-

центрация 2-гидроксидесипрамина, но клиническое значение данного факта не известно.

Метопролол

При одновременном применении метопролола и венлафаксина следует соблюдать осто-

рожность, так как вследствие фармакокинетического взаимодействия концентрация мето-

пролола в плазме крови увеличивается примерно на 30–40%, без изменения концентрации

10

его активного метаболита α-гидроксиметопролола. Клиническая значимость данного вза-

имодействия не исследована. Метопролол не влияет на AUC венлафаксина и ОДВ.

Рисперидон

При одновременном применении с рисперидоном (несмотря на увеличение AUC риспери-

дона) фармакокинетика пары активных молекул (рисперидона и 9-гидроксирисперидона)

существенно не меняется при комбинации с венлафаксином.

Клозапин

В ходе постмаркетингового изучения венлафаксина выяснено, что при одновременном

применении с клозапином его концентрация в плазме крови увеличивается. Это проявля-

лось усилением побочных эффектов клозапина, особенно в отношении частоты возникно-

вения судорог.

Индинавир

При одновременном применении меняется фармакокинетика индинавира (AUC снижается

на 28%, а C уменьшается на 36%). У венлафаксина изменения фармакокинетики не

max

наблюдается. Клиническое значение этого факта неизвестно.

Кетоконазол

Исследование фармакокинетики при сочетании с кетоконазолом показало повышение

плазменных концентраций венлафаксина и ОДВ у субъектов, у которых изначальный ме-

таболизм с участием изофермента CYP2D6 является как хорошим (Х-Мет), так и плохим

(П-Мет). В частности, C венлафаксина возросла на 26% у Х-Мет и на 48% у П-Мет.

max

Значения C ОДВ возросли на 14% и 29% у субъектов Х-Мет и П-Мет, соответственно.

max

AUC венлафаксина возросла на 21% у Х-Мет и на 70% у П-Мет. Значения AUC ОДВ уве-

личились на 23% и 33% у субъектов Х-Мет и П-Мет, соответственно.

Средства, влияющие на свертываемость крови и функцию тромбоцитов (НПВП, препа-

раты ацетилсалициловой кислоты и прочие антикоагулянты)

Серотонин, выделяющийся тромбоцитами, играет важную роль в гемостазе (остановке

кровотечения). Эпидемиологические исследования демонстрируют взаимосвязь между

приёмом психотропных препаратов, которые вмешиваются в обратный захват серотонина,

и частотой кровотечений в верхних отделах желудочно-кишечного тракта. Эта взаимо-

связь усиливается, если одновременно применяются нестероидные противовоспалитель-

ные препараты (НПВП), препараты с содержанием ацетилсалициловой кислоты или про-

чие антикоагулянты. Доказано повышается риск кровотечений при назначении СИОЗС и

ИОЗСН (включая венлафаксин) одновременно с варфарином. Пациенты, которым назна-

чен варфарин, должны находиться под тщательным контролем протромбинового времени

11

и/или частичного тромбопластинового времени, особенно когда начинается или заканчи-

вается совместное применение с венлафаксином.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами на уровне изученного мета-

болизма с изоферментами цитохрома P450

Основные пути метаболизма венлафаксина включают изоферменты CYP2D6 и CYP3A4:

первый из них превращает венлафаксин в его активный метаболит ОДВ, а второй является

менее важным в метаболизме венлафаксина по сравнению с CYP2D6 и образует продукт

N-десметилвенлафаксин с маленькой фармакологической активностью. Доклинические

исследования показали, а затем это было подтверждено клинически, что венлафаксин яв-

ляется относительно слабым ингибитором CYP2D6. Поэтому даже при назначении с уме-

ренно подавляющими активность этого фермента лекарственными средствами (см. выше

пример с имипрамином), или в случае пациентов с генетически обусловленным снижени-

ем функции CYP2D6, коррекции дозы венлафаксина не требуется, так как суммарная кон-

центрация активного вещества и активного метаболита (венлафаксина и ОДВ) при этом

существенно не меняется. Это положительно характеризует венлафаксин при сравнении с

другими антидепрессантами. Следует проявлять осторожность при одновременном назна-

чении с такими ингибиторами CYP2D6, как хинидин, пароксетин, флуоксетин, галопери-

дол, перфеназин, левомепромазин, так как в этом случае венлафаксин может потенциаль-

но повышать плазменную концентрацию этих субстратов CYP2D6. В сочетании с лекар-

ствами, угнетающими оба фермента (CYP2D6 и CYP3A4), требуется соблюдать особую

осторожность. Такие лекарственные взаимодействия пока недостаточно исследованы, и в

этом случае такое сочетание лекарств не рекомендуется.

К тому же венлафаксин не подавляет активность ферментов CYP3A4, CYP1A2 и CYP2C9,

поэтому с такими лекарствами как алпрозолам, кофеин, карбамазепин, диазепам, толбута-

мид, терфенадин значимого взаимодействия не наблюдается.

Взаимодействие с кетоконазолом описано выше. Аналогичное влияние могут оказать та-

кие ингибиторы CYP3A3/4, как итраконазол, ритонавир.

Прочие взаимодействия с различными сопутствующими терапевтическими факто-

рами и пищей

На фоне применения венлафаксина следует соблюдать особую осторожность при электро-

судорожной терапии, так как опыт применения венлафаксина в этих условиях отсутству-

ет.

Значимого влияния разных видов пищи на всасывание венлафаксина и его последующее

превращение в ОДВ не выявлено. Пища (как правило, с высоким содержанием белка,

например: твердые сыры, икра рыб, индейка), а также пищевые добавки и фитнес-

12

рационы, являющиеся повышенным источником триптофана, потенциально способствует

бóльшей выработке в организме серотонина, что может усиливать нежелательные серото-

нинергические эффекты венлафаксина.

Нежелательное фармакодинамическое взаимодействие может иметь место при приеме

Венлафаксина одновременно с лекарственным растением зверобой продырявленный (тра-

вой или разного рода препаратами из него), такое сочетание не рекомендуется.

Имеются сообщения о ложноположительных результатах иммунохроматографического

экспресс-теста мочи (тест-полоски) на фенциклидин и амфетамины у пациентов, прини-

мающих венлафаксин, причем даже через несколько дней после отмены венлафаксина.

Это может быть объяснено недостаточной специфичностью этого теста. Различить вен-

лафаксин от фенциклидина и амфетаминов может лишь подтверждающий тест в специа-

лизированной антидопинговой лаборатории.

По имеющимся на сегодняшний день данным, венлафаксин не проявил себя в качестве

препарата, вызывающего лекарственное злоупотребление или пристрастие (как при до-

клиническом исследовании аффинитета к рецепторам, так и в клинической практике).

Суицид и суицидальное поведение

Депрессия связана с повышенным риском возникновения суицидальных мыслей, нанесе-

ния себе телесных повреждений и суицида (суицидальное поведение). Этот риск сохраня-

ется вплоть до наступления выраженной ремиссии. Поскольку в течение первых несколь-

ких недель терапии или даже большего промежутка времени улучшения может не наблю-

даться, до наступления такого улучшения необходимо осуществлять тщательное наблю-

дение за пациентами. Согласно накопленному клиническому опыту, риск суицида может

увеличиваться на ранних этапах выздоровления.

Пациенты с суицидальными попытками в анамнезе или с высоким уровнем размышления

на суицидальные темы до начала лечения в большей степени подвержены риску суици-

дальных мыслей или попыток суицида, за такими пациентами необходимо осуществлять

тщательное наблюдение. Мета-анализ плацебо-контролируемых клинических исследова-

ний антидепрессантов с участием взрослых пациентов с психическими нарушениями по-

казал, что при приеме антидепрессантов по сравнению с приемом плацебо у пациентов

моложе 25 лет повышен риск суицидального поведения. Медикаментозное лечение этих

пациентов и, в частности, пациентов с высокой степенью риска суицида, должно сопро-

вождаться тщательным наблюдением, особенно на раннем этапе терапии и при коррекции

дозы. Пациентов (и лиц, ухаживающих за такими пациентами) следует предупредить о

13

необходимости контролировать любые проявления клинического ухудшения, суицидаль-

ного поведения или мыслей, а также необычных изменений в поведении, и немедленно

обращаться за медицинской помощью при появлении этих симптомов.

У небольшого количества пациентов, принимающих антидепрессанты, в том числе вен-

лафаксин, во время начала лечения, изменения дозы или прекращения лечения может

наблюдаться агрессия.

Проведенные до настоящего времени клинические исследования не выявили толерантно-

сти к венлафаксину или зависимости от него. Несмотря на это, как и при лечении другими

препаратами, действующими на центральную нервную систему, врач должен установить

тщательное наблюдение за пациентами для выявления признаков злоупотребления препа-

ратом, а также за пациентами, имеющими в анамнезе такие симптомы.

Особые группы пациентов

Венлафаксин не разрешен к применению у детей.

У пациентов с наблюдавшейся ранее агрессией венлафаксин следует применять с осто-

рожностью. У больных с аффективными расстройствами, биполярным расстройством при

лечении антидепрессантами, в том числе венлафаксином, могут возникать гипоманиа-

кальные и маниакальные состояния. Как и другие антидепрессанты, венлафаксин должен

назначаться с осторожностью больным с манией в анамнезе. Такие пациенты нуждаются в

медицинском наблюдении.

При терапии венлафаксином могут возникнуть судорожные расстройства. Как и все анти-

депрессанты, венлафаксин следует применять с осторожностью у пациентов с судорож-

ными расстройствами в анамнезе, за такими пациентами необходимо установить тщатель-

ный контроль. Лечение должно быть прекращено при развитии судорог.

Акатизия

Применение венлафаксина было связано с развитием акатизии, которая характеризуется

неприятным для пациента чувством внутреннего двигательного беспокойства и проявля-

ющийся в неспособности больного долго сидеть спокойно в одной позе или долго оста-

ваться без движения. Это состояние может наблюдаться в начале лечения и в течение пер-

вых недель лечения. У пациентов, у которых появились такие симптомы, увеличение дозы

не рекомендуется.

Биполярное расстройство

До начала лечения, необходимо определить тех пациентов, которые находятся в группе

риска биполярного расстройства. Такая проверка должна включать подробное изучение

анамнеза, в том числе семейного, для выявления случаев самоубийства, биполярного рас-

14

стройства. Следует отметить, что венлафаксин не рекомендован для использования при

лечении биполярной депрессии.

Применение у пациентов с сопутствующими заболеваниями

Клинический опыт применения венлафаксина у больных с сопутствующими заболевания-

ми ограничен.

Следует с осторожностью применять у пациентов с теми заболеваниями, у которых дей-

ствие венлафаксина на гемодинамические показатели и/или метаболизм может быть зна-

чимым.

Пациентов следует предупредить о немедленном обращении к врачу при появлении сыпи,

уртикарных элементов или других аллергических реакций.

У некоторых больных во время приёма венлафаксина отмечено дозозависимое повышение

артериального давления и/или повышение частоты сердечных сокращений, поэтому реко-

мендуется регулярный контроль артериального давления и ЭКГ, особенно в период уточ-

нения или повышения дозировки венлафаксина. В опыте постмаркетингового применения

венлафаксина (при передозировке) были зарегистрированы летальные сердечные аритмии.

Перед назначением венлафаксина пациентам с высоким риском развития серьезных

нарушений сердечного ритма следует оценить соотношение вероятной пользы к возмож-

ному риску при применении.

Пациенты, особенно пожилые, должны быть предупреждены о возможности возникнове-

ния головокружения и нарушения чувства равновесия с целью профилактики травматиз-

ма.

Во время приёма венлафаксина, особенно в условиях дегидратации или снижения объёма

циркулирующей крови (в том числе у пожилых пациентов и больных, принимающих ди-

уретики), может наблюдаться гипонатриемия и/или синдром недостаточной секреции ан-

тидиуретического гормона.

Венлафаксин не исследован на пациентах, перенесших недавно инфаркт миокарда и стра-

дающих декомпенсированной сердечной недостаточностью. Таким пациентам препарат

следует назначать с осторожностью.

Прием СИОЗС или венлафаксина пациентами с сахарным диабетом может вызвать изме-

нение уровня глюкозы в плазме крови. Может потребоваться коррекция дозы инсулина

и/или противодиабетических лекарственных средств.

Во время лечения рекомендуется воздерживаться от приема любых алкогольсодержащих

напитков.

Безопасность и эффективность применения венлафаксина в сочетании с лекарственными

средствами, снижающими вес тела (включая фентермин) установлены не были. Не реко-

15

мендуется одновременный прием венлафаксина и лекарственных средств, снижающих вес

тела.

Женщины детородного возраста должны применять соответствующие методы контрацеп-

ции во время приёма венлафаксина.

Прием лекарственных препаратов групп СИОЗС/СИОЗСН может повышать риск развития

послеродового кровотечения (см. разделы «Применение при беременности и в период

грудного вскармливания», «Побочное действие»).

Разъяснения особых симптомов и состояний, возникновение которых возможно при

лечении препаратом

Сухость во рту отмечается у 10% пациентов, получавших венлафаксин. Это может увели-

чить риск развития кариеса. Пациенты должны тщательно соблюдать гигиену полости рта.

Применение венлафаксина может вызвать развитие акатизии, характеризующейся субъек-

тивными неприятными ощущениями или двигательным беспокойством и необходимостью

часто двигаться, что часто сопровождается неспособностью сидеть или стоять на месте. В

основном это происходит в течение первых нескольких недель лечения. Повышение дозы

у пациентов, у которых развиваются указанные симптомы, может вызвать нежелательные

последствия.

В плацебо-контролируемых клинических испытаниях у 5,3% пациентов было зарегистри-

ровано клинически значимое увеличение содержания холестерина в сыворотке крови. Не-

обходим контроль уровня холестерина при длительном лечении.

Синдром отмены

Во время прекращения лечения распространен синдром отмены, особенно если это резкое

прекращение. Риск синдрома отмены может зависеть от нескольких факторов, включая

продолжительность лечения, величину терапевтических доз и скорость их снижения.

Очень редко сообщается о данных симптомах у пациентов, которые случайно пропустили

прием препарата.

Симптомы синдрома отмены обычно наступают в течение первых нескольких дней после

прекращения лечения. Обычно эти симптомы проходят в течение 2 недель, хотя у некото-

рых людей они могут быть 2–3 месяца и более. Рекомендуется постепенно снижать дозу

венлафаксина при прекращении приема препарата – в течение нескольких недель или ме-

сяцев, в зависимости от выраженности клинических симптомов заболевания.

Серотониновый синдром

Прием венлафаксина, как и других серотонинергических препаратов, может вызвать серо-

тониновый синдром, потенциально опасное для жизни состояние, в особенности при од-

новременном применении других лекарственных средств, которые могут повлиять на се-

16

ротонинергические нейромедиаторные системы, таких как, ингибиторы МАО (см. раздел

«Взаимодействия с другими лекарственными препаратами»).

Симптомы серотонинового синдрома могут включать в себя изменения психического ста-

туса (возбуждение, галлюцинации, кома), вегетативную неустойчивость (тахикардия, ла-

бильность артериального давления, гипертермия), нервно-мышечные расстройства (ги-

перрефлексия, нарушение координации) и/или желудочно-кишечные симптомы (тошнота,

рвота, диарея).

Влияние на способность управлять транспортными средствами, механизмами

В период лечения следует соблюдать осторожность при выполнении потенциально опас-

ных видов работ, требующих повышенной концентрации внимания и быстроты психомо-

торной реакции (в том числе вождение автомобиля и управление механизмами).

Инструкция: Венлафаксин-АЛСИ